Karta kwalifikacyjna uczestnika póŁkolonii




Pobierz 9.38 Kb.
NazwaKarta kwalifikacyjna uczestnika póŁkolonii
Data konwersji05.11.2012
Rozmiar9.38 Kb.
TypDokumentacja
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII


Termin wybranego turnusu:.............................................................................................................................

Obiad* TAK NIE

1.DANE DZIECKA

Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................

Pesel .......................................Data i miejsce urodzenia................................................................................

Adres zam. ......................................................................................................................................................

2.DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW)

Imię i nazwisko ojca .......................................................................................................................................

Tel . kontaktowy.............................................................................................................................................

Imię i nazwisko matki......................................................................................................................................

Tel. kontaktowy..............................................................................................................................................

3. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU

a/ ważne informację o zdrowiu dziecka...........................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

- choroba lokomocyjna* TAK NIE

b/ ważne informacje o zachowaniu dziecka

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

3. OŚWIADCZENIE

  • Oświadczam, że moje dziecko jest / nie jest *ubezpieczone od następstw nieszczęśliwych wypadków na rok szkolny 2011/ 2012. W razie braku ubezpieczenia zobowiązuje się do indywidualnego ubezpieczenia dziecka.

  • Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót dziecka do domu po zakończeniu zajęć półkolonii.

  • W razie zagrożenia życia dziecka wyrażam zgodę na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

  • Stwierdzam, że podałem(łam) wszystkie informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki.

  • Oświadczam jednocześnie, że znam warunki uczestnictwa dziecka w półkoloniach oraz regulamin półkolonii.

  • Wyrażam zgodę na uczestniczenie mojego dziecka we wszystkich formach zajęć i wycieczkach.

4. OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA:

Imię i nazwisko (numer dokumentu tożsamości)...........................................................................................


............................................ .......................................................

data podpis rodzica (opiekuna)

*właściwe podkreślić

Dodaj dokument na swoim blogu lub stronie

Powiązany:

Karta kwalifikacyjna uczestnika póŁkolonii iconK arta uczestnika karta kwalifikacyjna uczestnika

Karta kwalifikacyjna uczestnika póŁkolonii iconKarta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika póŁkolonii iconKarta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika póŁkolonii iconKarta uczestnika karta kwalifikacyjna na obóZ

Karta kwalifikacyjna uczestnika póŁkolonii iconKarta kwalifikacyjna uczestnika kolonii/obozu/zimowiska

Karta kwalifikacyjna uczestnika póŁkolonii iconKarta kwalifikacyjna uczestnika obozu sportowego I. Informacja organizatora obozu

Karta kwalifikacyjna uczestnika póŁkolonii iconKarta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku I. Informacje organizatora o wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika póŁkolonii iconKarta kwalifikacyjna

Karta kwalifikacyjna uczestnika póŁkolonii iconKarta uczestnika beat summercamp

Karta kwalifikacyjna uczestnika póŁkolonii iconKarta zgłoszeniowa uczestnika warsztatóW

Umieść przycisk na swojej stronie:
Rozprawki


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©pldocs.org 2014
stosuje się do zarządzania
Rozprawki
Dom