Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi




Pobierz 1.26 Mb.
NazwaOrtopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi
strona22/39
Data konwersji13.11.2012
Rozmiar1.26 Mb.
TypDokumentacja
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   39

Objawy - Ból nasilający się przy ucisku i ruchach stawu. - Obrzęk.

- Wysięk do jamy kaletki.

- Podwyższona ciepłota skóry nad kaletką (niekiedy ciała). - Wskazane badanie ultrasonograficzne.

Leczenie polega na usunięciu płynu kaletki, założeniu opatrunku uciskowego oraz unieruchomieniu stawu. W niektórych przypadkach konieczne jest miejscowe podawanie steroidów. W razie braku poprawy stosuje się operacyjne wycięcie.


2.5.13. CHOROBA HOFFY

Dochodzi w niej do przerostu i/lub obrzęku ciała tłuszczowego znajdującego się pod więzadłem właściwym rzepki. Powstaje w wyniku urazów bezpośrednich lub sumowania się mikrourazów.

Objawy - Ból nasilający się w czasie prostowania stawu kolanowego.

- Uwypuklenie skóry po obu stronach więzadła właściwego rzepki. - Obrzęk przedniej okolicy stawu.

- Wskazane badanie ultrasonograficzne.

Leczenie polega na ograniczeniu przeprostu kolana, podawaniu środków przeciwzapalnych oraz fizykoterapii. Wyjątkowo konieczne wycięcie części przerośniętego ciała tłuszczowego oraz otaczającej go błony maziowej.

2.5.14. ZWICHNIĘCIE RZEPKI (ryc. 153)

Ten typ uszkodzeń zdarza się głównie u dziewcząt. Wyróżnić można zwichnięcia urazowe, które powstają w następstwie urazów bezpośrednich, oraz nawykowe, których przyczyną może być: nadmierna koślawość stawu kolanowego, wysokie ustawienie rzepki, luźne więzadła i torebka, boczne umiejscowienie przyczepu więzadła rzepki lub dysplazja kłykcia bocznego kości udowej.

Podział

- Boczne (najczęstsze). - Przyśrodkowe.

- Pionowe (obrót rzepki o 90ř wokół osi długiej).

- Poziome (jeden z biegunów rzepki zwraca się do stawu kolanowego)..

Objawy - Jak przy zwichnięciach.

- Nadmierna ruchomość rzepki. - Krwiak w stawie kolanowym.

- Zwichnięcie nawykowe może ulec samoistnemu nastawieniu po wyprostowaniu stawu kolanowego.

Ryc. 153. Zwichnięcie rzepki.


Powikłania - Uszkodzenie chrząstki stawowej rzepki (zazwyczaj po stronie przyśrodkowej).

- Złamania śródstawowe.

- Uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego (zazwyczaj po stronie przyśrodkowej).

- Zwichnięcia nawrotowe i nawykowe.

Leczenie Przy pierwszym zwichnięciu konieczne jest nastawienie, punkcja stawu

z usunięciem krwiaka oraz 4-tygodniowe unieruchomienie w tutorze gipsowym. Zwichnięcia nawykowe wymagają operacji.

2.5.15. ZŁAMANIA KOŚCI GOLENI

Należą do najczęstszych złamań (zwłaszcza w politraumie). Mogą dotyczyć obu kości (złamania goleni) lub wyłącznie kości piszczelowej albo strzałkowej.

2.5.15.1. ZŁAMANIA BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI PISZCZELOWEJ

Powstają w wyniku urazów bezpośrednich i pośrednich, a ich szczelina kontaktuje się z jamą stawową (krwiak w stawie). Często w ich następstwie powstają wtórne zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające.

Podział (ryc. 154, 155, 156)

Złamania jednokłykciowe (najczęściej bocznego, rzadko przyśrodkowego).

- Dwukłykciowe (wieloodłamowe, ze znacznym uszkodzeniem powierzchni stawowej).

- Z oderwania: guzowatości piszczeli, wyniosłości międzykłykciowej, głowy strzałki.

- Złamania nasady (zewnątrzstawowe); u dzieci - rzadko złuszczenie nasady kości piszczelowej, które może zaburzać wzrost kości.

Powikłania - Uszkodzenie więzadeł pobocznych stawu kolanowego (trzeba zawsze

pamiętać o ich badaniu przy złamaniach bliższego końca kości piszczelowej). - Uszkodzenia więzadeł krzyżowych.

- Uszkodzenia łąkotek.

- Złamanie głowy strzałki (towarzyszy często złamaniom kłykcia bocznego i obu kłykci).

- Uszkodzenie nerwu strzałkowego (naciągnięcie, ucisk).


Objawy

- Jak przy złamaniach.

- Krwiak w stawie - zawsze wymaga usunięcia (punkcja w warunkach aseptycznych).

- Należy zawsze ocenić stan ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej. - Konieczne zdjęcia a p i boczne, ewentualnie warstwowe lub skośne.

Różnicowanie - Uszkodzenie więzadel stawu kolanowego.

Leczenie Podstawowe zasady leczenia sprowadzają się do anatomicznego nastawienia

i otworzenia powierzchni stawowych oraz wczesnej rehabilitacji ruchowej. W poszczególnych rodzajach złamań postępowanie powinno być następujące: - złamania nie przemieszczone lub nieznacznie przemieszczone: po usunięciu krwiaka ze stawu kolanowego opatrunek gipsowy udowy na 6-8 tygodni, a następnie stopniowe obciążanie;

- złamania przemieszczone: jednoczasowe nastawienie w znieczuleniu, dalsze leczenie jw. lub wyciąg bezpośredni za kość piętową lub kości goleni z obciążeniem 3-4 kg; po 3 tygodniach od nastawienia opatrunek gipsowy na dalsze 4-6 tygodni;

- złuszczenia u dzieci: konieczne szybkie nastawienie, a następnie unieruchomienie w tutorze gipsowym (4 tygodnie przy nieobecności przemieszczeń lub nawet 8 tygodni przy przemieszczeniach);

- leczenie czynnościowe: wyciąg bezpośredni za kości goleni z obciążeniem około 8-10 kg (przy braku przemieszczeń 4-6 kg), a po ustąpieniu bó1u bierne

ćwiczenia ruchowe stawu kolanowego. Jest to cenna metoda, zwłaszcza przy braku możliwości wykonania operacji ze wskazań ogólnych lub miejscowych (np. owrzodzeń podudzi i zlamań wielofragmentowych).

Zalety: wczesny ruch i nastawienie odlamów kostnych; wady: zrost w nieprawidlowym ustawieniu, brak zwartości stawu przy obniżeniu powierzchni klykcia powyżej 3 mm.

L e c z e n i e o p e r a c yj n e prowadzi się w przypadkach obniżenia i niezborności powierzchni stawowych, uszkodzenia więzadeł, zlamań awulsyjnych (przemieszczonych) oraz zlamań powiklanych uszkodzeniem nerwów i naczyń. Polega ono na nastawieniu krwawym, uzupełnieniu ubytków przeszczepem kości gąbczastej, zaopatrzeniu uszkodzeń dodatkowych, stabilizacji odłamów kostnych (wkręty, plytki). Po operacji rozpoczyna się wczesną rehabilitację.

Rokowanie

- Dobre po prawidłowym postępowaniu.

- Ograniczenie ruchomości, niestabilność lub zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego.

2.5.15.2. ZŁAMANIE LUB ZWICHNIĘCIE GŁOWY KOŚCI STH;ZAŁKOWEJ

Uszkodzenia te rzadko są izolowane, zwykle towarzyszą zlamaniom bliższego końca kości piszczelowej lub kostek, a ich powikłaniem może być uszkodzenie nerwu strzalkowego. W czasie leczenia wystarczy krótkotrwale odciążanie kończyny dolnej.

2.5.15.3. ZŁAMANIE TRZONÓW KOŚCI GOLENI (ryc. 157, 158, 159)

Uszkodzenie to jest trzecim pod względem częstości występowania zlamaniem kości, co spowodowane jest powierzchownym położeniem kości piszczelowej. Powstaje zarówno w wyniku działania urazów bezpośrednich, jak i pośrednich. Po urazach bezpośrednich zwykle jest to zlamanie otwarte.

Podział I. Morfologiczny: podokostnowe, z odłamem pośrednim, poprzeczne, skośne,

rotacyjne, wiełoodłamowe, zmiażdżeniowe.

II. W zależności od obrażeń tkanek miękkich: zamknięte lub otwarte.

III. W zależności od zmian patologicznych: urazowe, patołogiczne lub powołne.


Objawy

- Jak przy złamaniach (u małych dzieci mogą być niewielkie, zwłaszcza przy pęknięciach kości).

- Konieczne badanie ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej. - Konieczne zdjęcie rtg a-p i boczne.

Powikłania (bardzo częste)

- Złamania otwarte.

- Uszkodzenia naczyń (tętnicy piszczelowej przedniej i tylnej oraz strzałkowej).

- Uszkodzenia nerwów.

- Złamaniom zamkniętym często towarzyszy zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.

- Zakażenia (głównie gronkowcem złocistym w złamaniach otwartych oraz jatrogenne).

- Stawy rzekome (zwłaszcza przy złamaniach na pograniczu 1/3 środkowej i dalszej kości piszczelowej z powodu słabego ukrwienia tej okolicy).

- Martwica kości (spowodowana urazem lub traumatyzującą techniką operacyjną z rozległym odłuszczeniem okostnej).

- Zespół Sudecka. Uszkodzenia towarzyszące

- Uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego (rzadko). - Zwichnięcie głowy strzałki (rzadko).

Leczenie Poglądy na temat leczenia tych złamań są zróżnicowane i praktycznie każdy oddział stosuje własny schemat postępowania. Ważne, aby wybrana metoda była dostosowana do rodzaju złamania.

Leczenie polega na nastawieniu złamania i założeniu gipsu udowego na 12-16 tygodni. Stosuje się także gips Sarmiento - odciążający gips do chodzenia z podparciem rzepki i nasady bliższej kości piszczelowej. Niezmiernie ważna jest bezbłędna technika gipsowania.

Inną metodą jest wyciąg bezpośredni za obie kości goleni (nadkostkowy) przez 6 tygodni z obciążeniem '/, masy ciała, a następnie doleczanie gipsem udowym przez 6 tygodni. Można także prowadzić z powodzeniem leczenie czynnościowe. Bardzo istotna jest wczesna rehabilitacja (ćwiczenia czynne - unikać biernych).

U dzieci w przypadku złamań nie przemieszczonych zakłada się opatrunek gipsowy udowy na 31. tygodnie przy zgięciu stawu kolanowego i biodrowego do 90ř. Ze względu na możliwość wystąpienia wtórnych przemieszczeń po 10 dniach od nastawienia konieczne jest wykonanie kontrolnego badania radiologicznego. Opatrunek gipsowy przecinamy na całej długości. Złamanie można także leczyć na wyciągu za kość piętową z obciążeniem '/,o masy ciała, a po 2-3 tygodniach założyć opatrunek gipsowy. Po nastawieniu mogą pozostać przemieszczenia do boku o '/z szerokości trzonu.

L e c z e n i e o p e r a c yj n e. Wymagają go: złamania wielomiejscowe i urazy wielonarządowe, złamania przy oparzeniach lub niedowładach, przemiesz


czone niemożliwe do nastawienia lub utrzymania po nastawieniu, wielopoziomowe oraz otwarte.

Względnymi przeciwwskazaniami (z wyjątkiem gwoździowania śródszpikowego) do operacji są: zarostowe zapalenie tętnic, znaczne żylaki oraz uszkodzenia skóry (otarcia, stluczenia, choroby skóry). Można wtedy zastosować zespolenie zewnętrzne, które pozwala na wczesną rehabilitację oraz jednoczasowe leczenie uszkodzeń tkanek miękkich. Jego powiklaniem może być jatrogenne zapalenie kości (u 3-4% chorych).

Metody leczenia operacyjnego

- Wkręty przy długich zlamaniach spiralnych (minimum 3).

- Osteosynteza plytką AO.

- Metoda Zespol lub Polfix.

- Gwoździowanie (zamknięte i otwarte).

- Aparaty do zewnętrznej osteosyntezy (polskie: BHH, "R") - zwlaszcza

przy zlamaniach otwartych, zapaleniach kości itp.

Rokowanie - w przypadku niewystąpienia powiklań dobre.

2.5.16. USZKODZENIE ŚCIĘGNA ACHILLESA (ryc. 160)

Powstaje przy naglym obciążeniu stopy, zazwyczaj w następstwie urazów sportowych (u pilkarzy, krótkodystansowców, gimnastyczek). Zdarza się także u mężczyzn pomiędzy 50.-60. rokiem życia na podlożu zmian zwyrodnieniowych ścięgna. Ponadto ścięgno może zostać uszkodzone w wyniku urazu bezpośredniego, np. przecięcia. Niekiedy dochodzi do jego spontanicznego przerwania po miejscowym podaniu steroidów, anabolików, u chorych na kilę.

Uszkodzenia towarzyszące

- Oderwanie fragmentu guza piętowego (złamanie awulsyjne). - Zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych.

Objawy

Brak możliwości zgięcia podeszwowego stopy.

Brak możliwości stania na opuszkach palców.

Ubytek ciągłości ścięgna podczas badania palpacyjnego.

- Konieczne zdjęcie rtg a p i boczne stawu skokowego.

- Konieczne badanie ultrasonograficzne.

Różnicowanie - Częściowe uszkodzenia ścięgna (wymagają podobnego leczenia jak uszkodzenia pełne).

- Uszkodzenia w miejscu przejścia mięśnia brzuchatego łydki w ścięgno. - Izolowane oderwanie przyśrodkowej głowy mięśnia brzuchatego łydki (bolesne bierne zgięcie grzbietowe stopy przy wyprostowanym stawie kolanowym).

- Zapalenie pochewki ścięgna. Leczenie

L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e stosuje się rzadko i polega ono na założeniu udowego opatrunku gipsowego przy stopie zgiętej podeszwowo.

L e c z e n i a o p e r a c y j n e g o wymaga każde całkowite przerwanie ścięg na. Zabieg należy wykonać jak najszybciej (chociaż dobre wyniki uzyskuje się także stosując szew odroczony po 10-14 dniach), po czym kończynę unierucha mia się przez 4 tygodnie w opatrunku gipsowym udowym w zgięciu pode szwowym stopy, a przez dalsze 2-3 tygodnie przy normalnym ustawieniu stopy.

Rokowanie

- Dobre, po wczesnym zszyciu.

- Rzadko wtórne przerwanie w miejscu zszycia.

- Możliwe powikłania leczenia: zrosty skóra-ścięgno, nerwiak nerwu łydkowego, zaburzenia krążenia żylnego, ograniczenie ruchomości stawu skokowego (rzadko), choroba Sudecka (rzadko); często odczuwane subiektywnie przez chorego osłabienie mięśni łydki.

2.5.17. ZESPÓŁ CIASNOTY PRZEDZIAŁÓW POWIĘZIOWYCH W OBRĘBIE KOŃCZYNY DOLNEJ (ZCPP)

Mianem ZCPP określamy stan, w którym w wyniku zwiększonego ciśnienia w obrębie przedziału anatomicznego kończyny dochodzi do zaburzenia krążenia krwi, unerwienia oraz czynności mięśni. Zaburzenia czynności nerwów pojawiają się po 30 minutach (nieodwracalne po 12-24 godzinach niedokrwienia), a czynności mięśni po 21 godzinach całkowitego niedokrwienia (nieodwracalne po 4-12 godzinach).

Ostra postać ZCPP zwykle towarzyszy złamaniom i rozległym uszkodzeniom kończyny dolnej. Postać przewłekła występuje często u sportowców i objawia się okresowym, piekącym i przeszywającym bólem, ustępującym po odpoczynku, oraz kurczami. Palpacyjnie stwierdza się wzrost napięcia mięśni i ich tkliwość, niekiedy miękkie, podskórne guzki. Nie występują zaburzenia neurologiczne i tętna, co pozwala na jej różnicowanie z zaburzeniami naczyniowymi (oscylometria w normie). Podstawą rozpoznania jest pomiar ciśnienia śródtkankowego w przedziale powięziowym goleni oraz flebografia przed i po wysiłku.


Przyczyny ZCPP (wg Matsena)

a. Zmniejszenie objętości przedziału powięziowego wskutek:

- niewłaściwego postępowania chirurgicznego (zbyt ciasne zszycie); - zbyt ciasnego opatrunku;

- miejscowego ucisku zewnętrznego.

b. Zwiększenia zawartości przedziału w następstwie:

- krwawienia (uszkodzenie naczyń, zaburzenia krzepnięcia),

- zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych (obrzęk poniedokrwienny, nadmierna praca mięśni, urazy, oparzenia, zabiegi ortopedyczne).

c. Wzrostu ciśnienia w naczyniach (nadmierna praca mięśni, upośledzenie odpływu żylnego, przerost mięśni, zespół nerczycowy).

Objawy - Ból.

- Objawy niedokrwienia (zblednięcie, zmniejszenie ucieplenia skóry). - Objawy neurologiczne (niedowłady, parestezje).

- Objawy ze strony mięśni (bolesne ruchy, ograniczenie ruchomości).

- Rozpoznanie nie jest łatwe, zwłaszcza gdy współistnieją złamania, zapalenia tkanek oraz urazy wielonarządowe.

Objawy ZCPP w przypadku gołeni I. Przedział przedni

- Osłabienie siły mięśnia piszczelowego przedniego i prostownika palców. - Zaburzenia czucia w zakresie nerwu strzałkowego głębokiego.

- Ból przy zginaniu palców stopy. II. Przedział boczny

- Osłabienie mięśni strzałkowych.

- Zaburzenia czucia w zakresie nerwu strzałkowego powierzchownego i głębokiego.

- Ból przy nawracaniu stopy. III. Przedział tylny

a. Powierzchowny:

- osłabienie siły mięśnia trójgłowego łydki; - ból przy zgięciu grzbietowym stopy.

b. Głęboki:

- osłabienie siły mięśni zginaczy palców i piszczelowego tylnego; - osłabienie czucia w zakresie nerwu piszczelowego tylnego;

- ból przy prostowaniu palców. Różnicowanie

- Przedział przedni: chromanie przestankowe pochodzenia naczyniowego, tenosynovitis crepitans mięśni zginaczy grzbietowych stopy.

- Przedział boczny: nawracające zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych.

Leczenie W postaci ostrej ZCPP wykonuje się rozległe nacięcia z otwarciem zajętych

przedziałów powięziowych (niekiedy także nacięcie omięsnej), co powoduje  ... ............. ... .. .


obniżenie ciśnienia tkankowego i umożliwia normalizację ciśnienia tętniczego i żylnego. Zwykle wystarczy odbarczenie przedziału przedniego. Przy braku poprawy konieczne staje się wycięcie strzałki i odbarczenie pozostałych przedziałów powięziowych.

Próby stosowania okładów z lodu, unoszenia kończyny lub zakładania opatrunków uciskowych zwykle prowadzą do powiększenia się strefy martwicy. Unoszenie kończyny jest szkodliwe i nie prowadzi do zwiększenia odpływu żylnego z powodu obniżenia ciśnienia krwi.

Rany pozostawia się otwarte lub pokrywa przeszczepami, a szew wtórny wykonuje się po upływie kilku dni (około 7).

2.5.18. ZŁAMANIA DALSZEJ CZĘŚCI KOŚCI PISZCZELOUVEJ (ryc. 161, 162)

Stanowią około 5% złamań kości goleni, a powstają w wyniku urazów bezpośrednich i pośrednich (upadek z dużej wysokości). Większość z nich to złamania śródstawowe, którym może towarzyszyć uszkodzenie kości skokowej.

U dzieci - zazwyczaj u chłopców w wieku 11-13 lat - może dojść do złuszczenia dalszej nasady kóści piszczelowej, która ulega przemieszczeniu: do tyłu, przodu, na zewnątrz i do wewnątrz (najczęściej koślawo i ku przodowi). Uszkodzenia te wymagają anatomicznego nastawienia i unieruchomienia w opatrunku gipsowym obejmującym goleń i stopę przez 6-8 tygodni (przez 3 tygodnie wskazane leżenie z uwagi na ryzyko wtórnych przemieszczeń). Następnie regularne kontrole kończyny do zakończenia wzrostu.

Podział (wg Webera)

- Oderwanie przedniego lub tylnego fragmentu kości piszczelowej oraz kompresja kości gąbczastej (stopa w czasie urazu w pozycji pośredniej).

- Oderwanie przedniego fragmentu z dalszej nasady kości piszczelowej (stopa w czasie urazu w zgięciu grzbietowym).

- Oderwanie tylnego fragmentu z dalszej nasady kości piszczelowej (stopa w czasie urazu w zgięciu podeszwowym).

Powikłania - Uszkodzenia torebkowo-więzadłowe stawu skokowo-goleniowego. - Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego.

- Uszkodzenie chrząstki stawowej. - Złamania kostek.

- Uszkodzenie tętnic stopy i zaburzenia jej ukrwienia.

- Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawu skokowo-goleniowego. Leczenie

Leczenie w złamaniach bez przemieszczenia polega na założeniu opatrunku gipsowego podudziowego, a z przemieszczeniem na nastawieniu i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym.

L e c z e n i e o p e r a c y j n e jest konieczne przy braku możliwości nastawienia. Ponieważ jest to złamanie dostawowe, ważne jest anatomiczne nastawienie odłamów kostnych. Operacja polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu wkrętami.

2.5.19. USZKODZENIA STAWU SKOKOWO-GOLENIOWEGO

2.5.19.1. SKRĘCENIE STAWU SKOKOWO-GOLENIOWEGO

Jestjednym z najczęstszych uszkodzeń narządu ruchu, które powstaje zazwyczaj z mechanizmu pośredniego w następstwie nadmiernej supinacji lub - rzadziej - pronacji stopy. Istotne znaczenie kliniczne ma przede wszystkim przerwanie więzadeł zlokalizowanych po stronie bocznej stawu. Występuje ono często ze złamaniem kostki przyśrodkowej. Uszkodzenie więzadeł po stronie przyśrodkowej często towarzyszy złamaniu kostki bocznej. Niekiedy dochodzi również do rozerwania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i błony międzykostnej.


Świeże uszkodzenia nierzadko współistnieją z zastarzałymi (uszkodzenia mieszane lub wielokrotne w czasie).

Podział 1. Izolowane (np. więzadła skokowo-strzałkowego przedniego) oraz złożone (np. więzadła skokowo-strzałkowego przedniego i piętowo-strzałkowego).

2. Złamania awulsyjne lub uszkodzenie środkowej części więzadła. 3. Świeże (do l. tygodnia) i zastarzałe.

Objawy - Jak przy skręceniach.

- Krwiak w stawie (wymaga usunięcia).

- Badanie stabilności stawu (niekiedy w znieczuleniu).

- Konieczne rtg a p i boczne, a także czynnościowe przy maksymalnym nawróceniu i odwróceniu stopy (porównawcze ze stroną zdrową).

- Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego często pozostają nie rozpoznane (objawy - poszerzenie widełek kostnych, boczne lub górne przemieszczenie kości skokowej, na zdjęciach rtg cień piszczeli zachodzący na strzałkę powinien mieć 15 mm długości i 5 mm szerokości - sposób Merle'a d'Aubigne'a).

- Wskazane badanie ultrasonograficzne.

- Niekiedy wskazane badanie artroskopowe. Różnicowanie

- Złamanie kostek.

- Złamanie kości piętowej lub skokowej.

- Ważne jest określenie, czy uszkodzenie jest świeże czy zastarzałe (w celu wyboru odpowiedniej metody leczenia).

Leczenie Leczenie w większości przypadków polega na założeniu opatrunku gipsowego podudziowego na 2-3 tygodnie, a następnie bandaża elastycznego na kolejne 2-3 tygodnie.

L e c z e n i e o p e r a c yj n e prowadzi się przy uszkodzeniu więzadeł i złamaniach awulsyjnych. Po świeżych uszkodzeniach zakłada się szew pierwotny. Uszkodzenia zastarzałe wymagają rekonstrukcji więzadeł.

Rokowanie - Uszkodzenie nie leczone - niestabilność, nawykowe zwichnięcia stawu i późne zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające.

- Uszkodzenia leczone dobrze - pełny powrót funkcji stawu.


2.5.19.2. ZŁAMANIA KOSTEK (ryc. 163)

Znajdują się na drugim - pod względem częstości - miejscu wśród złamań narządu ruchu. Powstają najczęściej z urazów pośrednich w następstwie działania. pionowych lub pionowo-rotacyjnych sił na stopę ustawioną w nawróceniu (pronacji) lub odwróceniu (supinacji). Prowadzą one do rozciągnięcia, a następnie do rozerwania więzadeł i torebki stawowej, oderwania więzadeł z przyczepem kostnym, złamania jednej lub obu kostek goleni oraz podwichnięcia lub zwichnięcia stawu skokowo-goleniowego.

Podział I. Ze wzgłędu na patomechanizm (wg Lauge'a-Hansena)

- Supinacyjno-addukcyjne. - Supinacyjno-ewersyjne. - Pronacyjno-addukcyjne. - Pronacyjno-ewersyjne.

II. Złamania kostki bocznej (Danisa-Webera) (ryc. 164, 165)

a. Złamanie strzałki obwodowo od nie uszkodzonego więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, zazwyczaj poprzeczne, czasami towarzyszy mu złamanie kostki przyśrodkowej.

b. Złamanie strzałki na wysokości więzozrostu zwykle skośne lub spiralne (więzozrost uszkodzony w 80% przypadków), może mu towarzyszyć złamanie awulsyjne kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego.

c. Złamanie strzałki bliżej w stosunku do więzozrostu (więzozrost piszczelowo-strzałkowy uszkodzony), może mu towarzyszyć złamanie kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego.

W złamaniach b i c dochodzi do podwichnięć lub zwichnięć w stawie skokowo-goleniowym.

Specyficzne uszkodzenia

- Maisonneuve to wysokie, niekiedy podgłowowe złamanie strzałki z całkowitym przerwaniem więzadeł w stawie skokowo-goleniowym oraz błony międzykostnej. Niekiedy obserwować można zwichnięcie głowy strzałki lub izolowane uszkodzenia więzadeł.

- Złamanie Cottona (trójkostkowe) - złamanie kostki przyśrodkowej, bocznej i tylnej krawędzi piszczeli.

- Złamanie Dupuytrena lub Potta-złamanie kostki przyśrodkowej i bocznej z rozerwaniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i bocznym podwichnięciem kości skokowej (ryc. 166).

Objawy - Jak przy zwichnięciu i złamaniu.

- Konieczne jest rtg a p i boczne (nie zawsze pozwalają na pełną ocenę uszkodzeń więzadeł) oraz czynnościowe, ewentualnie artrografia; zdjęcia powinny obejmować całą goleń (możliwość uszkodzenia typu Maisonneuve).


Różnicowanie

- Skręcenie stawu skokowego.

- Izolowane uszkodzenie więzadeł.

- Złamanie kości skokowej lub zwichnięcie podskokowe. - Zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych. Uszkodzenia towarzyszące

- Złamania bloczka kości skokowej.

- Zwichnięcie i interpozycja ścięgien (mięśni strzałkowych i piszczelowego tylnego).

Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e prowadzi się w złamaniach bez przemiesz

czenia lub po ich anatomicznym nastawieniu. Następnie na 3 tygodnie zakłada się opatrunek gipsowy udowy, a na kolejne 3 tygodnie podudziowy (przy złamaniach obu kostek należy przedłużyć unieruchomienie do 12 tygodni). W złamaniach wielofragmentowych dobry wynik kliniczny można uzyskać po leczeniu czynnościowym.

L e c z e n i e o p e r a c yj n e jest konieczne przy złamaniach niemożliwych do nastawienia (np. z powodu interpozycji tkanek miękkich), utrzymania po nastawieniu lub wtórnych przemieszczeń. Zabieg przeprowadza się bezpośrednio po urazie lub po upływie 10-14 dni, co pozwala na wyleczenie obrażeń skóry. Polega on na wykonaniu krwawej repozycji, stabilnej osteosyntezy (płytka oraz wkręty) oraz rekonstrukcji więzadeł. Nastawienie rozpoczyna się od strzałki. Po operacji konieczna jest wczesna rehabilitacja.

Ogólnymi przeciwwskazaniami do zabiegu są: schorzenia ogólne (np. układu krążenia), infekcje oraz brak współpracy chorego podczas leczenia (np. alkoholicy). Miejscowe przeciwwskazania to: owrzodzenia i zmiany troficzne skóry, uszkodzenia skóry po urazie (stłuczenia, pęcherze), zaburzenia ukrwienia kończyny.

Rokowanie - Zależy od jakości pierwotnego zaopatrzenia i współistniejących uszkodzeń narządu ruchu.

Ograniczenie ruchomości stawu po długotrwałym jego unieruchomieniu.

- Późne zmiany zwyrodnieniowo-zniekszta1cające (po pierwotnych oraz jatrogennych uszkodzeniach chrząstki).

- Choroba Sudecka.


2.5.20. .

ZŁAMANIE I ZWICHNIĘCIE KOSCI SKOKOWEJ (ryc. 167, 168)

Są to rzadkie uszkodzenia, które powstają zazwyczaj w następstwie mechanizmu pośredniego (przy maksymalnym zgięciu podeszwowym stopy dochodzi do złamania bloczka i wyrostka tyłnego kości skokowej, przy zgięciu grzbietowym stopy do złamania głowy i szyjki kości skokowej). Uszkodzenia te bywają często nie rozpoznane przy obrażeniach wielomiejscowych. Mogą towarzyszyć złamaniom kostek, kości piętowej i piszczelowej, przodostopia, szyjki kości udowej oraz kręgosłupa.

Zwichnięcia wymagają natychmiastowego nastawienia z uwagi na niebezpieczeństwo martwicy skóry i kości skokowej (może ją utrudniać interpozycja ścięgien). Martwica kości skokowej powstaje po uszkodzeniu naczyń odżywczych biegnących od zatoki stępu (częsta przy złamaniach trzonu i szyi oraz zwichnięciach kości skokowej). Rewitalizacja rozpoczyna się od fragmentu obwodowego - w tym czasie na zdjęciach rtg widoczne jest podchrzęstne odwapnienie.

Podział I. Złamania obwodowe (nie ma niebezpieczeństwa martwicy): wyrostek

boczny i tylny kości skokowej, złamania kostno-chrzęstne przedniej części kości skokowej.

II. Złamania centrałne (niebezpieczeństwo martwicy): złamanie trzonu (bloczek) - częste; złamania szyi - częste; złamania głowy; złamania wielofragmentowe; złamania ze zwichnięciem.

III. Zwichnięcia: j e d n o s t a w o w e: luxatio pedis cum talo (całkowite przerwanie więzadeł górnego stawu skokowego), skokowo-łódkowate (Choparta), d w u s t a w o w e: luxatio pedis sub talo, t r ój s t a w o w e: całkowite zwichnięcia.


Objawy - Jak przy zwichnięciu i złamaniu.

- Przy grzbietowym zwichnięciu kości skokowej dochodzi do napięcia skóry i czasami jej martwicy.

- Konieczne rtg a-p i boczne (zdjęcie a-p wykonuje się w rotacji wewnętrznej 20ř, aby uwidocznić boczną powierzchnię stawową), niekiedy skośne.

- Złamaniom kości skokowej towarzyszyć mogą zwichnięcia podskokowe (kość piętowa ulega wtedy przemieszczeniu ku przodowi - powstaje tzw. długa stopa).

Leczenie Zależy od miejsca złamania, stopnia przemieszczenia, liczby fragmentów i ryzyka martwicy aseptycznej.

L e c z e n i e n i e o p e r a c y j n e można prowadzić w przypadku złamań obwodowych: głowy, wyrostka tylnego i bocznego, złamań centralnych bez przemieszczenia lub nastawionych. Złamania wyrostka tylnego i bocznego wymagają umiejętnego nastawienia, ponieważ przyczepia się do nich więzadło skokowo-strzałkowe tylne, które ma istotne znaczenie dla stabilizacji stawu skokowego. Złamania szyi kości skokowej wymagają prawie anatomicznego nastawienia w znieczuleniu ogólnym (podparta stopajest zginana podeszwowo). Jeżeli nie uzyska się idealnej repozycji, konieczne jest leczenie operacyjne. Następnie unieruchomienie w opatrunku gipsowym podudziowym (niekiedy udowym) przez 4-6 tygodni. W razie podejrzenia jałowej martwicy - odciążanie stopy przez 6-12 miesięcy (aparaty oparte na podudziu).

W złamaniach wielofragmentowych lub ze zmiażdżeniem zalecane jest leczenie czynnościowe.

L e c z e n i e o p e r a c y j n e stosuje się we wszystkich złamaniach przemieszczonych lub nie w pełni nastawionych (np. złamania ze zwichnięciem, szyjki, trzonu, bloczka). Zabieg polega na nastawieniu krwawym, zespoleniu (np. wkrętem) oraz uzupełnieniu ubytków kostnych przeszczepem. Niekiedy konieczne jest usztywnienie stawu skokowego.

Postępowanie pooperacyjne - z uwagi na duże ryzyko martwicy bardzo ważne jest dobre domodelowanie opatrunków gipsowych i odciążanie stopy nawet przez 6 miesięcy.

Rokowanie - W przypadku złamań centralnych oraz zwichnięć często dochodzi do jałowej martwicy kości skokowej.

- W pozostałych uszkodzeniach - dobre.

2.5.21. ZŁAMANIE KOŚCI PIĘTOUUEJ

W 10% przypadków uszkodzenia te towarzyszą złamaniom kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego. Najczęstszą ich przyczynąjest upadek z wysokości (dotyczy np. dekarzy, alpinistów). Złamania te zdarzają się również w czasie wojny - po wybuchach min. W czasie urazu kość skokowa działa jak klin rozszczepiający kość piętową. Impresja jej części centralnej i uniesienie guza prowadzi do stenozy w kanałach ścięgnistych i zespołu kanału stępu.

Podział I. Izołowane złamanie bez zajęcia powierzchni stawowej (np. złamanie

brzegów, wyrostka przedniego - przyczep więzadła piętowo-strzalkowego i międzykostnego lub guza piętowego - przyczep ścięgna Achillesa)

II. Złamanie wiełofragmentowe z niewielkim zajęciem powierzchni stawowej (np. złamanie przez trzon kości bez przemieszczenia lub złamania bocznych ścian trzonu z zachowaniem kąta guzowo-stawowego Bóhlera) - około 60-70% złamań.

III. Złamania stawowe (ryc. 170, 171) Podział (wg Essexa-Loprestiego)

I. Postać języka (Tongue type)

Powstaje, gdy siła przenoszona przez kość skokową jest skierowana prostopadle do podłoża i skośnie do powierzchni stawu skokowo-piętowego. Kość piętowa ulega złamaniu pomiędzy środkową i tylną powierzchnią stawową (najsłabsze miejsce). Dalsze działanie siły powoduje złamanie w płaszczyźnie poziomej guza i trzonu.

II. Postać zmiażdżeniowa (Joint depression type)

Powstaje, gdy siła urazu jest skierowana prostopadle do powierzchni stawu skokowo-piętowego. Pod jej wpływem kość piętowa łamie się na dwa odłamy: boczny i przyśrodkowy. Następnie uraz powoduje zmiażdżenie beleczek w odłamie bocznym, czemu towarzyszy powstanie wtórnej linii złamania poniżej powierzchni stawowej. Odłam boczny pociągany jest ku dołowi wraz ze zmiażdżoną powierzchnią stawową.

Podział złamań pozastawowych nie obejmujących stawu skokowo-piętowego 1. Oderwanie guza piętowego.

2. Złamanie podpórki skokowej.

3. Pionowe złamanie guza piętowego.

4. Złamanie przedniej części kości piętowej (obejmuje staw piętowo-sześcienny).


Objawy

- Jak przy zlamaniu.

- Konieczne zdjęcie stawu skokowego, kości piętowej, skośne, osiowe (ewentualnie tomogramy).

- Kąt Bóhlera (guzowo-stawowy) ulega zmniejszeniu lub odwróceniu (tworzą go linie przeprowadzone przez najwyższe punkty guza piętowego oraz przedni odcinek kości piętowej, w warunkach prawidlowych wynosi on 35ř).

- Linia McLauglina lączy szczyty guza i przedniego odcinka kości piętowej, w nieuszkodzonej kości piętowej powierzchnia stawowa tylna zawsze znajduje się powyżej tej linii.

- Wskazane badanie tomografem komputerowym, które umożliwia dokladną ocenę zlamania.

Leczenie Dobre wyniki uzyskuje się po 1 e c z e n i u n i e o p e r a c yj n y m lub nastawieniu metodami pólotwartymi. Polega ono na:

- nastawieniu, a następnie krótkotrwalym unieruchomieniu w opatrunku gipsowym do 6 tygodni, po czym zaleca się chodzenie z odciążaniem kości piętowej, np. w aparacie;

- nastawieniu na wyciągu bezpośrednim zalożonym w trzech miejscach za guz piętowy, za odlam tuż pod kością skokową oraz przez I i V kość śródstopia, pelne obciążanie po 10-12 tygodniach od zlamania;

- leczeniu czynnościowym z długotrwałym odciążeniem (np. w aparacie), w celu zachowania ruchomości w nie uszkodzonych stawach stopy.

L e c z e n i e o p e r a c yj n e jest konieczne w złamaniach wielofragmentowych z zajęciem stawów oraz w złamaniach awulsyjnych (duże ryzyko infekcji). W trakcie rekonstrukcji operacyjnej wgniecenia nie zawsze udaje się odtworzyć powierzchnie stawowe.

Zabieg polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu za pomocą: - wkrętów lub popręgu przy złamaniach awulsyjnych;

- przezskórnie wprowadzonych grotów Steinmanna, które ułatwiają  nastawienie zlamania; następnie wdraża się leczenie czynnościowe; nastawienie można również utrzymywać szpilkami Kirschnera wprowadzonymi do kości skokowej lub sześciennej;

- wgniecenia bloczka, odtworzenia kąta Bóhlera, stabilizacji plytką lub wkrętami (w razie konieczności przeszczep kości) (ryc. 172);

- wczesnego usztywnienia uszkodzonych stawów. Rokowanie

- Dobre przy leczonych operacyjnie zlamaniach awulsyjnych. - Dobre przy leczeniu czynnościowym.

- Przy zlamaniach wielofragmentowych długotrwałe leczenie, często zespól Sudecka.

- Przy znacznych uszkodzeniach powierzchni stawowych wtórne zmiany zwyrodnieniowo-znieksztalcające w stawie skokowym dolnym.

- Obrzęk i zaburzenia krążenia stwarzają ryzyko powiklań przy leczeniu operacyjnym.


- Przewlekłe i oporne na leczenie dolegliwości bólowe ze strony kości, pochewek, ścięgien, stawów międzystępowych i stępowo-śródstopnych (późne zwłaszcza w złamaniach zmiażdżeniowych, w których dochodzi do ścieśnienia kanałów ścięgnistych mięśni strzałkowych).

- Pourazowa stopa płaska.

2.5.22. .

ZŁAMANIA KOSCI STĘPU

2.5.22.1. ZŁAMANIE KOŚCI ŁÓDKOWATEJ

Są to złamania awulsyjne, poprzeczne i wielofragmentowe, które najczęściej powstają w następstwie urazów bezpośrednich. Oderwanie guzowatości kości łódkowatej należy różnicować z os tibiale externum, która podobnie jak os peroneum-występuje w 10% stóp (różnicowanie na podstawie porównawczych rtg obu stóp).

Leczenie

Przy złamaniach bez przemieszczenia lub z niewielkim przemieszczeniem zakłada się opatrunek gipsowy z niewielką supinacją stopy na 4 tygodnie. Złamania z przemieszczeniem (często towarzyszą im zwichnięcia w stawie Choparta) wymagają nastawienia, a następnie unieruchomienia w opatrunku gipsowymjw.

2.5.22.2. ZŁAMANIE KOŚCI SZEŚCIENNEJ

Jest trudne do rozpoznania na zdjęciach rtg. Leczy się go zazwyczaj zachowawczo za pomocą opatrunku podudziowego zakładanego na 4 tygodnie.

2.5.22.3. ZŁAMANIA KOŚCI KLINOWATYCH

Występują często ze zwichnięciami (zwłaszcza kość przyśrodkowa) stawu Lisfranca i Choparta. Leczy się je zazwyczaj nieoperacyjnie - po nastawieniu zakłada się opatrunek gipsowy podudziowy na 4-6 tygodni.


2.5.23. ZŁAMANIA KOŚCI ŚRÓDSTOPIA (ryc. 173, 174)

Powstają zwykle w wyniku urazów bezpośrednich powodujących złamanie jednej lub kilku kości. Towarzyszy im często stłuczenie tkanek miękkich, krwiak, obrzęk, zaburzenia ukrwienia stopy. Należy je różnicować ze złamaniami przeciążeniowymi (marszowymi) II i III kości śródstopia. Rzadko dochodzi do złamań awulsyjnych podstawy V kości śródstopia.

Objawy - Jak w złamaniach.

- Konieczne zdjęcie rtg stopy a p i skośne. Leczenie

N i e o p e r a c yj n i e leczy się złamania nie przemieszczone, zakładając opatrunek gipsowy marszowy na 6-8 tygodni. Najlepsze wyniki daje leczenie czynnościowe, ponieważ długotrwałe unieruchomienie prowadzi do osłabienia więzadeł i zespołu Sudecka.

L e c z e n i e o p e r a c yj n e jest wskazane w złamaniach z przemieszczeniem (np. oderwania guzowatości V kości śródstopia, śródstawowych i trzonu kości) oraz w zwichnięciach. Złamanie po krwawym nastawieniu (należy zawsze odtworzyć długość I i V kości śródstopia) zespalamy wkrętami, płytką, popręgiem.

Rokowanie jest dobre, pogarszają je istniejące przed urazem zniekształcenia (np. paluch koślawy, stopa płaska) oraz zaburzenia ukrwienia stopy.

2.5.24. ZŁAMANIA PALCUI (ryc. 175)

Występują zwykle po urazach bezpośrednich (np. uderzenie ciężkim przedmiotem, zmiażdżenie).

Objawy - jak przy złamaniach. Leczenie

Złamania bez przemieszczeń leczy się zakładając na 2--4 tygodnie opatrunek przylepcowy.

L e c z e n i a o p e r a c yj n e g o wymagają przemieszczone złamania palców. Zabieg polega na krwawym nastawieniu oraz przezskórnym zespoleniu szpilką Kirschnera.

2.5.25. ZWICHNIĘCIA W OBRĘBIE STOPY

Powstają w wyniku urazów bezpośrednich i pośrednich. Mogą dotyczyć: - stawu Choparta (ryc. 176);

- stawu Lisfranca (stępowo-śródstopnego); - stawów śródstopno-paliczkowych;

- międzypaliczkowych.

Ryc. 176. Zwichnięcie w stawie Ryc. 177. Zwichnięcie w stawie Lisfraoka. Choparta.

Objawy - jak przy zwichnięciach, zawsze należy ocenić ukrwienie stopy (zwłaszcza po zwichnięciach stawu Lisfranca).

Leczenie polega na szybkim nastawieniu i unieruchomieniu: w zwichnięciu stawu Choparta w opatrunku gipsowym podudziowym przez 8 tygodni, w zwichnięciu w stawie Lisfranca podłużnikiem gipsowym obejmującym stopę i goleń przez 6-8 tygodni, w pozostałych stawach plastrem przez 3 tygodnie.

L e c z e n i e o p e r a c yj n e wyjątkowo konieczne (zwichnięcia niemożliwe do repozycji, zastarzałe, otwarte). Polega na krwawej repozycji i stabilizacji szpilkami Kirschnera.

Rokowanie w większości przypadków jest dobre. Niekiedy zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów stopy, uporczywe doleg1iwości bó1owe, upośledzenie wydolności chodu.

3.1. WADY WRODZONE NARZĄDU RUCHU

3.1.1. CZĘŚĆ OGÓLNA

Wadą wrodzoną nazywamy zaburzenia budowy i czynności narządu rozwijające się głównie w okresie embriogenezy. Dotyczą one 2-5% populacji i można je podzielić w różny sposób, np. ze względu na etiologię, patomechanizm lub anatomię uszkodzenia.

Wady endogenne - powstają w wyniku przekazywania potomstwu wadliwych informacji genetycznych przez rodziców. Natomiast wady egzogenne są następstwem szkodliwego działania na rozwijający się zarodek i płód czynników zewnętrznych, jak: niedotlenienie tkanek, promienie jonizujące, niektóre leki (cytostatyki, steroidy, środki przeciwdrgawkowe), niedobory pokarmowe (np. witaminowe) oraz zakażenia, zwłaszcza wirusowe (różyczka, ospa wietrzna, opryszczka), oraz pasożytami.

W leczeniu wad wrodzonych najistotniejsza jest profilaktyka obejmująca poradnictwo przedmałżeńskie oraz wczesna ich diagnostyka w okresie życia śródmacicznego. U noworodka z wadą wrodzoną konieczne jest szybkie postawienie właściwego rozpoznania oraz ocena dynamiki procesu chorobowego. Zależnie od rodzaju wady prowadzi się leczenie zachowawcze bądź operacyjne oraz odpowiednią rehabilitację.

3.1.2. CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

3.1.2.1. PŁODOWE ZBLIZNOWACĘNIE MIFŚNI

WRODZONA SZTYWNOŚC STAWOW, ARTROGRYPOZA (ARTHROGRYPOSIS MULTIPLEX CONGENITA, MYODYSPLASIA FOETALIS DEFORMANS MIDDLETON)

Wada ta powstaje w okresie płodowym i powoduje upośledzenie rozwoju i wtórne bliznowacenie mięśni, a także ograniczenie ruchomości i przykurcze stawów oraz zniekształcenia kończyn. Jej przyczyny nie są znane.


Objawy Zmiany patologiczne występują w różnych okolicach organizmu, zwykle

jednak dotyczą kończyn. Zajęte procesem chorobowym kończyny są szczuplejsze (zaniki mięśniowe), ich skóra jest pogrubiała, a ponadto dochodzi do przerostu tkanki tłuszczowej oraz znacznych przykurczów stawów. Zależnie od zajętego odcinka narządu ruchu powstaje:

- stopa płaska odwrócona (zajęcie mięśni strzałkowych i zginaczy stopy); - stopa końsko-szpotawa (zajęcie mięśni zginaczy stopy);

- przegięte kołano (zajęcie mięśnia czworogłowego uda);

- zwichnięcie rzepki (zajęcie mięśnia obszernego bocznego); - skolioza (zajęcie mięśni brzucha i kręgosłupa).

Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e polega na kinezyterapii (leczenie ruchem), wykonywaniu redresji oraz pobudzaniu przykurczonych mięśni (masaż, fizykoterapia, elektroterapia).

L e c z e n i e o p e r a c y j n e zależy od zajętego odcinka narządu ruchu. W przypadku kończyn dolnych, a zwłaszcza stopy, podejmuje się je zwykle pomiędzy 1. a 2. rokiem życia, aby dziecko mogło wcześnie rozpocząć chodzenie.

3.1.2.2. KRĘCZ SZYI (TOXTICOLLIS)

Objawia się przymusowym, bocznym pochyleniem głowy i szyi. Jego przyczyny mogą być wrodzone (mięśniowe, kostne) lub nabyte. Wśród tych ostatnich wyróżnić można etiologię:

- urazową - podwichnięcia górnych kręgów szyjnych, oparzenia;

- zapałną - gruźlica, zapalenie ropne szyi i okolicy nosowo-gardłowej (migdałków i gardła);

- układową - choroba Recklinghausena kręgosłupa szyjnego; - spowodowaną wadami wzroku i słuchu;

- neurogenną - spastyczne wzmożenie napięcia mięśni szyi, jednostronne porażenie wiotkie, niedowłady szyi;

- reumatoidałną (nagłe, bolesne przymusowe ustawienie głowy i szyi, pojawiające się u osób dorosłych).

Wrodzony kręcz mięśniowopochodny spowodowany jest zbliznowaceniem i zwłóknieniem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w wyniku zmian urazowych (uraz okołoporodowy) lub artrogrypozą. Natomiast wrodzony kręcz kostnopochodny jest skutkiem asymetrii w ukształtowaniu kręgów (krąg klinowy, mnogie zaburzenia kręgów, zespół Klippla-Fei1a).

Objawy Kręcz szyi pochodzenia mięśniowego (torticollis myogenes congenitus) - Pochylenie głowy w stronę przykurczonego mięśnia.

- Odwrócenie twarzy w przeciwną stronę do przykurczonego mięśnia.


- Pogrubienie i stwardnienie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. - U noworodków rozwija się zazwyczaj w ciągu 2 tygodni po porodzie. W przypadku braku odpowiedniego leczenia dochodzi do:

zniekształcenia twarzy (po stronie przykurczonego mięśnia połowa twarzy jest skrócona w wymiarze podłużnym i poszerzona w wymiarze poprzecznym; po stronie zdrowej odwrotna sytuacja), głowy (ryc. 178), a nawet tułowia (skolioza);

- odkształcenia kości czaszki;

- wady zgryzu.

Z upływem czasu zmiany patologiczne mogą ulec nasileniu i utrwaleniu (pojawiają się przykurcze, narasta dysproporcja twarzy, kręgi ulegają sklinowaceniu).

Badanie wzmożonego napięcia mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego najlepiej wykonać u dziecka leżącego na plecach. Po ustaleniu przezjedną osobę obu barków dziecka, badający wykonując ruchy głową ocenia napięcie mięśnia.

Kręcz kostnopochodny wymaga wykonania badania rtg (cżęsto półkręgi, kręgi klinowe).

Leczenie

Kręcz szyjny mięśniowy

Leczenie rozpoczynamy natychmiast po urodzeniu. Początkowo jest to postępowanie polegające na masażach, redresyjnych ułożeniach głowy, łagodnych rozciąganiach i fizykoterapii. Przystępując do wykonania różnorodnych zabiegów - pielęgnacja, przewijanie, karmienie - podchodzimy do dziecka od strony zniekształcenia. Łóżeczko należy tak ustawić w stosunku do okna, aby dziecko przymusić do odwracania głowy.

Brak poprawy po takim postępowaniu do 1.-2. roku życia stanowi wskazanie do 1 e c z e n i a o p e r a c yj n e g o polegającego na przecięciu przyczepów mięśnia lub wycięciu jego fragmentów o długości 2 cm. Po zabiegu stosuje się nadal intensywne ćwiczenia (niektórzy unieruchamiają głowę w hiperkorekcji w półgorsetach gipsowych przez 8 tygodni). Czasami po leczeniu operacyjnym dochodzi do nawrotów zniekształcenia.

Kręcz kostnopochodny - rzadko można leczyć operacyjnie. Inne rodzaje kręczu wymagają leczenia przyczynowego (np. okulistycznego, neurologicznego).


3.1.2.3. KLATKA PIERSIOWA LEJKOWATA, SZEWSKA (PECTUS INFUNDIBULIFOXME, PECTUS EXCAVATUM)

Etiologia tej wady nie jest znana (następstwo zbliznowacenia mięśni przyczepiających się do mostka i żeber, anomalie rozwojowe mięśni, np. przepony, zaburzenia kostnienia). Częściej występuje ona u chłopców i zazwyczaj stwierdza się ją w okresie szkolnym. Wada może przybierać postać ciężką lub lekką. W pierwszej przemieszczeniu ulega tylko dolna część mostka wraz z wyrostkiem mieczykowatym i przylegającymi kostno-chrzęstnymi częściami żeber, natomiast w lżejszej przemieszczenie obejmuje cały trzon mostka i przymostkowe końce żeber od przyczepu ich drugiej lub trzeciej pary (ryc. 179).

Objawy

- Lejkowate symetryczne lub asymetryczne zagłębienie

,okolicy mostka (niekiedy prawie stykające się z kręgosłupem).

- Spłaszczenie i poszerzenie klatki piersiowej.

- Niekiedy krótkołukowe skrzywienie kręgosłupa.

- Zmniejszenie pojemności życiowej płuc.

- Niekiedy przemieszczenie narządów klatki piersiowej

Leczenie

Leczenie polega na ćwiczeniach poprawiających sprawność oddechową oraz ogólnej rehabilitacji. Wyjątkowo w przypadku dużego zniekształcenia konieczne jest operacyjne uniesienie mostka i żeber.

3.1.2.4. KLATKA PIERSIOWA KURZA (PECTUS CAXINATUM)

Etiologia wady jest nieznana (patrz wyżej).

Objawy

- Klatka piersiowa wysunięta do przodu (mostek i częściowo przymostkowe końce żeber wysunięte do przodu na kształt kilu łodzi) i zapadnięta po bokach, upodabnia się do klatki piersiowej ptaków (ryc. 180).

- Wymaga różnicowania z krzywicą i elastopatiami.


Leczenie

Wada rzadko wymaga leczenia. Zazwyczaj zaleca się ćwiczenia zwiększające pojemność życiową płuc i poprawiające wygląd klatki piersiowej. Można stosować aparaty ortopedyczne, które są jednak mało skuteczne. Ewentualne leczenie operacyjne prowadzi się na ogół ze względów kosmetycznych.

3.1.2.5. WYSOKIE WRODZONE USTAWIENIE ŁOPATKI, CHOROBA SPRENGELA (SCAPULA ALTA CONGENITA)

Jest to rzadka wada wrodzona, występująca niekiedy rodzinnie, która najczęściej dotyczy jednej strony ciała (z przewagą strony lewej). Powstaje w rezultacie zatrzymania etapu rozwojowego, w którym łopatka z odcinka szyjnego, gdzie pierwotnie znajdują się jej zawiązki, powinna przemieścić się do poziomu górnych żeber.

Przyczyną mogą być pasmowate, bliznowate, chrzęstne, a nawet kostne połączenia przyśrodkowego brzegu lub górnego kąta łopatki z wyrostkami kolczystymi kręgów lub przykurcz mięśnia dźwigacza łopatki (artrogrypoza). Często towarzyszy jej zespół Klippla-Feila oraz wady wrodzone kręgów (zwłaszcza półkręgi) i żeber (zwłaszcza III i IV).

Objawy - Wysokie ustawienie łopatki (w warunkach fizjologicznych łopatka rzutuje

się pomiędzy II i VIII żebrem) i barku (ryc. 181).

- Poszerzenie obrysów barku.

- Zagięcie górnej części łopatki ku przodowi i dołowi, podczas gdy dolna

1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   39

Powiązany:

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconWzmocnienie I rozszerzenie świadczeń w sferze diagnostyki I rehabilitacji zaburzeń narządu ruchu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (mpdz) Etap V

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconNational Assembly for Wales jest demokratycznie wybieraną instytucją, która reprezentuje interesy Walii oraz jej mieszkańców. Zajmuje się także ustanawianiem

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconDynamika to dział mechaniki, w którym bada się związki między wzajemnymi oddziaływaniami ciał I zmianami ich ruchu. Dynamika zajmuje się siłami

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconNajważniejszą wartością w życiu społecznym jest człowiek. Nie pieniądz! Ponieważ jednak pieniądz jest jednym z podstawowych środków realizacji godności, wolności I celów życiowych człowieka oraz podmiotowości państwa, dlatego zajmuję się pracą nad drogami jego zdobywania I pomnażania”

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconJest to odchylenie od osi anatomicznej całego kręgosłupa lub jego odcinka w pł czołowej które pociąga za sobą wtórne zmiany w układzie narządu ruchu, kp I narządach wew. Podział skolioz wg cobba

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconKresowy, pomimo nawoływań organizacji kresowych, pomimo pełnego odboju cenzuralnego jeśli chodzi o publikacje jest w naszym społeczeństwie traktowany po macoszemu; w historii szkolnej prawie nie występuje, a jeżeli już, to jest powsadzany pomiędzy luźne ustępy, nie powiązany z treścią, ciągiem histo

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi icon1. Włączanie się do ruchu następuje przy rozpoczynaniu jazdy po postoju lub zatrzymaniu się nie wynikającym z warunków lub przepisów ruchu drogowego oraz przy wjeżdżaniu: 3

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconLekarze hematolodzy zajmują się badaniem, rozpoznaniem I leczeniem chorób krwi I układu krwiotwórczego. Dziedzinami blisko związanymi z hematologią są: transfuzjologia, serologia I immunologia. Hematologia jest jedną z najszybciej rozwijających się specjalizacji medycznych

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconBudowa I fizjologia narządu ruchu

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconUszkodzenia tkanek miękkich narządu ruchu

Umieść przycisk na swojej stronie:
Rozprawki


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©pldocs.org 2014
stosuje się do zarządzania
Rozprawki
Dom