Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi




Pobierz 1.26 Mb.
NazwaOrtopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi
strona5/39
Data konwersji13.11.2012
Rozmiar1.26 Mb.
TypDokumentacja
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   39

Opatrunek unieruchamiający (np. gipsowy) nie zapewnia zawsze wystarczającego unieruchomienia miejsca złamania. W złamaniach trzonów kości przedramienia, goleni i uda przy niekorzystnie przebiegających szparach (skośne i spiralne) może dojść do wtórnego przemieszczenia odłamów kostnych na skutek:

- działania sił mięśni;

- zmniejszenia obrzęku pourazowego; - wchłonięcia krwiaka;

- zaników masy mięśniowej.

Tego typu złamania (niestabilne) mogą się pierwotnie kwalifikować do leczenia operacyjnego.

Podczas leczenia w opatrunku unieruchamiającym (np. gipsowym) należy prowadzić intensywne ćwiczenia izometryczne mięśni, aby zapewnić zachowanie ich masy oraz prawidłowe ukrwienie kończyny.

z.1.6.6.2. POSTĘPOWANIE OPERACYJNE

Bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego dotyczą złamań: otwartych, niemożliwych do nastawienia zachowawczego lub utrzymania po nastawieniu oraz powikłanych uszkodzeniem naczyń, nerwów i narządów wewnętrznych.

Względne wskazania do leczenia operacyjnego dotyczą:

- złamań przezstawowych z przemieszczeniem odłamów i odkształceniem powierzchni nośnych stawów, ze względu na trudności w uzyskaniu ich prawidłowego nastawienia oraz z uwagi na konieczność podjęcia wczesnych ruchów w stawie, co przeczy klasycznej zasadzie długotrwałego unieruchomienia, aż do uzyskania zrostu kostnego;

- złamań dających się nastawić zachowawczo, lecz grożących przemieszczeniem odłamów;

- złamań wielomiejscowych lub wielonarządowych (politrauma).

Obecnie, w związku z rozwojem anestezjologii, wskazania do leczenia operacyjnego zostały znacznie rozszerzone. Trzeba jednak pamiętać, że może ono prowadzić do wielu jatrogennych powikłań, z których najgroźniejszym jest zakażenie kości. Początkowo operacyjne leczenie złamań polegało na anatomicznym nastawieniu i zespoleniu, które było jednak słabe mechanicznie. Dlatego


wzmacnianoje od zewnątrz opatrunkami gipsowymi. Zespolenia takie, wykonywane drutem, wkrętami, gwoździami, płytkami Danisa, nazywane są obecnie szwem kostnym.

Współczesne metody zespalania kości zostały opracowane i upowszechnione w Szwajcarii i znane są pod nazwą zespolenia A-O (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen). Pozwalają one na leczenie bez zewnętrznego unieruchomienia (np. opatrunkiem gipsowym), co umożliwia wczesną rehabilitację ruchową. Taki typ zespolenia nazywa się osteosyntezą stabilną. Wymaga ona spełnienia następujących warunków:

- anatomicznego nastawienia odłamów;

- zespolenia wykluczającego wzajemną ruchomość odłamów;

- zespolenia powodującego przenoszenie obciążeń statycznych i dynamicznych przez kość, a nie przez elementy zespalające;

- utrzymania zespolenia do uzyskania zrostu kostnego.

2.1.6.6.2.1. OSTEOSYNTEZA STABILNA WEWNĘTRZNA

W osteosyntezie stabilnej wewnętrznej wykorzystuje się kilka rodzajów zespoleń:

- zespolenie dociskowe: docisk między odłamami uzyskuje się za pomocą wkrętów; stosuje się je w złamaniach spiralnych i skośnych o długiej szparze przełomu;

- zespolenie osiowe: docisk między odłamami uzyskuje się za pomocą płytek samodociskowych lub specjalnych aparatów; stosuje się je w złamaniach poprzecznych;

- zespolenie mieszane za pomocą płytek i wkrętów;

- zespolenie śródszpikowe: po rozwierceniu do jamy szpikowej wprowadza się gwoździe o odpowiedniej średnicy (np. Kuntchera); można również wprowadzić pręty nie wymagającejej rozwiercania (np. pręty Endera, niektóre typy gwoździ śródszpikowych).

Współczesnymi sposobami zespalania złamań są opracowane przez polskich autorów oryginalne metody "Zespol" oraz "Polfix". Ich za1etą jest niewystępowanie bezpośredniego nacisku płytki na kość i ochrona okostnej, co zapobiega tworzeniu się martwaków kostnych oraz mała traumatyzacja tkanek w czasie operacji.

Operacje najlepiej wykonywać w ciągu pierwszych ośmiu godzin od złamania. Wymagają tego zwłaszcza złamania wielomiejscowe, powikłane uszkodzeniem naczyń, nerwów, rdzenia kręgowego, narządów wewnętrznych oraz otwarte (ryzyko zakażenia).

Złamania, które z różnych przyczyn nie mogły być operowane w ciągu pierwszych 12 godzin, operuje się zwykle dopiero po 1-3 tygodniach. Pozwala to na wyrównanie występujących u chorego zaburzeń ogólnoustrojowych (np. wodno-elektrolitowych), ustąpienie biernego przekrwienia ogniska złamania, uniknięcie operowania w fazie katabolicznej po uszkodzeniu. Odłożenie zabiegu umożliwia także dokładne zbadanie chorego.


Stan braku świadomości po urazach czaszkowo-mózgowych nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do operacji. Wykonane w tym czasie zespolenie złamanych kości ułatwia pielęgnację chorego, przyśpiesza rozpoczęcie właściwej rehabilitacji oraz przeciwdziała powstawaniu skostnień pozaszkieletowych.

2.1.6.6.2.2. OSTEOSYNTEZA ZEWNĘTRZNA

Metodę tę stosowano już za czasów Hipokratesa. Umożliwia ona stabilizację oraz korekcję ustawienia fragmentów kostnych. Aparat unieruchamiający miejsce złamania zakłada się ponad skórą. Zespolenie można wykonać bez wprowadzenia metalu w ognisko złamania, a więc unika się wtórnego, miejscowego urazu w następstwie działalności chirurgicznej. Za pomocą aparatów można wykonać także osteosyntezę stabilną.

Ten typ zespolenia pozwala na bardzo wczesną rehabilitację uszkodzonej kończyny oraz jednoczesne leczenie złamania i obrażeń tkanek miękkich. Aparaty mocuje się do lub przez kości szpilkami Kirschnera, grotami

Steinmanna lub innymi wkrętami. W praktyce klinicznej stosuje się różne aparaty do osteosyntezy zewnętrznej (rozwiązania polskie: system "R" Konzala, aparat BHH, aparat Czyrnego). Można je podzielić na jednopłaszczyznowe (unieruchamiające w jednej płaszczyźnie): k 1 a m r o w e i r a m o w e, oraz dwupłaszczyznowe (unieruchamiające na zasadzie trójkąta w dwóch płaszczyznach).

Wskazania i przeciwwskazania do założenia aparatu: a. Wskazania urazowe:

- Złamania wieloodłamowe kości długich.

- Złamania otwarte z rozległym uszkodzeniem tkanek pokrywających kości (głównie skóry).

- Złamania powikłane procesami zapalnymi lub oparzeniami.

- Zrost opóźniony i stawy rzekome (zwłaszcza powikłane zakażeniem).

- Złamania wielomiejscowe i uszkodzenia wielonarządowe wymagające szybkiego, stabilnego zespolenia, np. jednoczasowe złamania goleni i uda.

b. Wskazania ortopedyczne: - Usztywnienia stawów. - Wydłużenia kończyn.

- Stabilizacja kości po osteotomiach. c. Przeciwwskazania:

- Brak współpracy chorego (choroba psychiczna, demencja). - Okres pobudzenia psychoruchowego po urazach.

- Znaczny zanik tkanki kostnej (osteoporoza).


2.1.6.7. LECZENIE CZYNNOŚCIOWE ZŁAMAŃ

Wyniki leczenia złamań, zwłaszcza stawowych, za pomocą stabilnego zespolenia nie zawsze są korzystne, ponieważ pomimo odtworzenia powierzchni stawowych rzadko powraca fiizjologiczny zakres ruchów. W związku z tym opracowano nową taktykę postępowania, a mianowicie leczenie czynnościowe (w Polsce metoda opracowana przez Tylmana). Umożliwia ono wczesną rehabilitację uszkodzonego stawu i polega na:

- założeniu wyciągu szkieletowego, który odciąża chrząstkę stawową i ustawia osiowo odłamy kostne;

- rozpoczęciu wczesnych ruchów biernych w uszkodzonym stawie oraz ćwiczeń izometrycznych okolicznych mięśni;

- rozpoczęciu ruchów czynnych w stawie po wzmocnieniu mięśni. Wczesne i stopniowo rozszerzane ćwiczenia zapobiegają zanikom oraz zwiększają siłę mięśni niekiedy do wartości większych niż przed wypadkiem. Wczesne ruchy stawu, przy założonym wyciągu szkieletowym, ułatwiają regenerację chrząstki dzięki jej lepszemu odżywianiu przez płyn stawowy. W miejscu ubytku chrząstki szklistej pojawia się jednak mniej wartościowa chrząstka włóknisto-szklista lub włóknista. Podczas leczenia czynnościowego stosunkowo szybko dochodzi do powstania zrostu w miejscu złamania, co spowodowane jest bardzo dobrym unaczynieniem istoty gąbczastej w obrębie nasad kości.

Leczenie czynnościowe stosuje się w złamaniach przez- i śródstawowych oraz wieloodłamowych złamaniach kości długich.

Schemat leczenia czynnościowego:

- Założenie wyciągu szkieletowego - w kończynie dolnej za kość piętową lub okolicę nadkostkową, a w kończynie górnej za wyrostek łokciowy. Siła wyciągu zależy od wieku, masy ciała i stanu mięśni chorego oraz typu złamania.

- Przez pierwsze 2-3 dni, ze względu na dolegliwości bólowe, zaleca się jedynie ćwiczenia ogólnokondycyjne i izometryczne okolicznych mięśni oraz podawanie środków przeciwbólowych. Ćwiczenia zmniejszają obrzęk oraz poprawiają krążenie krwi w okolicy złamania.

- W 3-5 dobie rozpoczyna się ruchy bierne uszkodzonego stawu w odciążeniu. W tym czasie wykonuje się również kontrolne badanie radiologiczne miejsca złamania.

- Po 7-10 dniach rozpoczyna się ruchy czynne w uszkodzonym stawie.

- Po upływie 6-8 tygodni wykonuje się ponowne badanie radiologiczne. W tym czasie usuwa się wyciąg szkieletowy i kontynuuje dalsze usprawnianie kończyny.


2.1.7. ZŁAMANIA OTWARTE

2.1.7.1. WIADOMOŚCI OGÓLNE

Złamania otwarte to uszkodzenia, w których istnieje kontakt miejsca przełomu ze środowiskiem zewnętrznym. Zwykle powstają one z mechanizmu bezpośredniego i towarzyszą im wtedy znaczne uszkodzenia skóry, tkanki podskórnej i mięśni oraz dochodzi do pierwotnego zakażenia. Przy złamaniach otwartych powstałych z mechanizmu pośredniego uszkodzenia skóry są mniejsze i spowodowane są przez przemieszczające się odłamy kostne. Złamania te należy traktować jako potencjalnie zakażone.

Złamania otwarte powinny być traktowanejako przypadki nagłe, wymagające natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Celem postępowaniajest zapobieganie infekcji, oczyszczenie miejsca złamania orazjego stabilizacja. Leczeniejest szczególnie trudne, gdyż mamy do czynienia z dwoma uszkodzeniami: raną tkanek miękkich oraz złamaniem kości. Rana stwarza wrota zakażenia kości, a martwe tkanki i krwiak stanowią doskonałą pożywkę dla bakterii. Zakażenie tkanki kostnej jest trudne do leczenia, a procesy zapalne mogą utrudniać, niekiedy nawet uniemożliwiać wygojenie złamania.

2.1.7.2. PODZIAŁ ZŁAMAŃ OTWARTYCH (ryc. 24)

I - złamanie otwarte ze skórą uszkodzoną od wewnątrz.

II - złamanie otwarte z uszkodzeniem tkanek miękkich od zewnątrz.

III - złamanie otwarte ze znacznym uszkodzeniem tkanek miękkich (skóry, mięśni, naczyń i nerwów).

C

Ryc. 24. Złamania otwarte (A --- uszkodzcnie skóry od wcwnątrz, B - uszkodzenie skóry od zewnątrz, C - uszkodzenie skóry od zewnątrz ze znacznym obrażeniem tkanek miękkich).


2.1.7.3. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKACH ZŁAMAŃ OTWARTYCH

2.1.7.3.1. POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU WYPADKU

Należy ocenić stan ogólny i miejscowy (ukrwienie i unerwienie kończyny). Na miejsce uszkodzenia skóry trzeba zalożyć jalowy opatrunek. Nigdy nie wolno zamykać rany oraz wykonywać prób nastawiania czy korekcji ustawienia odłamów kostnych. Zlamanie unieruchamia się szyną, np. Kramera (nie wolno jej domodelowywać na uszkodzonej kończynie).

2.1.7.3.2. POSTĘPOWANIE OSTATECZNE

Po przewiezieniu chorego do ośrodka specjalistycznego przystępuje się do kolejnych etapów leczenia:

- Wywiad i wstępne badanie kliniczne (nie należy otwierać opatrunku). - Postępowanie przeciwwstrząsowe.

- Oznaczenie parametrów krwi (grupa, hematokryt, Hb, elektrolity, gazometria i inne).

- Badanie radiologiczne.

- Profifilaktyka przeciwtężcowa (anatoksyna i surowica przeciwtężcowa).

- Transport na blok operacyjny i ostateczne opracowanie złamania, które polega na:

- oczyszczeniu mechanicznym skóry (najlepiej silnym strumieniem soli fizjologicznej, wodą utlenioną 1ub letnią wodą wodociągową);

- oszczędnym wycięciu skóry na obrzeżu rany;

- wycięciu martwej tkanki podskórnej i postrzępionych mięśni, na tyle szerokim, aby nie pozostawić martwych tkanek oraz zanieczyszczeń mechanicznych;

- rekonstrukcji pni naczyniowych (lepiej wykonać po zespoleniu kości); - rekonstrukcji pni nerwowych: pierwotne, gdy rana jest czysta, późne, jeżeli rana jest zanieczyszczona (w takim przypadku końce nerwów należy zakotwiczyć w okolicznych tkankach, kolorowymi i niewchlanialnymi nićmi);

- w czasie zespalania kości należy zawsze maksymalnie chronić okostną (jej odluszczenie zwiększa podatność kości na zakażenie oraz grozi jej martwicą; usuwamy jedynie wolne, pozbawione ukrwienia fragmenty kostne);

- stabilizacji zlamania zależnie od warunków miejscowych - najkorzystniejsza jest osteosynteza stabilna (w wielu przypadkach, gdy nie można jej wykonać, stosuje się minimalną osteosyntezę miejsca zlamania, np. dwoma szpilkami Kirschnera, którą traktujemy jako szew kostny) lub zespolenie zewnętrzne;


- zabieg kończy zamknięcie rany i założenie drenażu (przy braku możliwości zamknięcia ranę można leczyć na otwarto po pokryciu kości tkankami miękkimi lub wykonać doraźne przeszczepy skóry pośredniej grubości, niekiedy konieczne są odciążające nacięcia skóry sąsiadującej z raną);

- farmakoterapia (antybiotyki o szerokim spektrum działania, środki przeciwbólowe i przeciwzakrzepowe oraz poprawiające krążenie tętnicze i żylne);

- nierzadko konieczna jest wtórna plastyka skóry (płaty z sąsiedztwa, skrzyżowane lub Fiłatowa).

2.1.8. .

POWIKŁANIA ZŁAMAN

Powikłania złamań mogą być pierwotne lub wtórne. Powikłania pierwotne (natychmiastowe) powstają w momencie urazu wraz z uszkodzeniem kości (na zapobieganie im nie mamy żadnego wpływu). Zaliczamy do nich uszkodzenia: naczyń, nerwów obwodowych, rdzenia kręgowego, narządów jamy brzusznej, klatki piersiowej, czaszki, miednicy.

Powikłania wtórne mogą być wczesne i późne. W c z e s n e są wynikiem błędów podczas udzielania pierwszej pomocy, transportu oraz pierwotnego postępowania chirurgicznego. P ó ź n e powstają w wyniku powikłań wczesnych lub w czasie dalszego leczenia.

Do powikłań wtórnych wczesnych należą: wtórne przemieszczenia odłamów, uszkodzenia naczyń, porażenia nerwów obwodowych (np. pośrodkowego, promieniowego, łokciowego oraz strzałkowego), porażenie rdzenia kręgowego oraz zakażenia ran.

Do powikłań wtórnych późnych zalicza się: zrost w wadliwym ustawieniu, opóźniony zrost, staw rzekomy lub ubytek kości, martwicę kości spowodowaną niedokrwieniem, zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych, przykurcz Volkmanna, odleżyny (zwłaszcza po uszkodzeniach rdzenia kręgowego), zaniki mięśni, chorobę Sudecka, tężec, zgorzel gazową, przykurcze oraz zesztywnienia.

2.1.8.1. ..

ZROST OPOZNIONY

Opóźnionym zrostem nazywamy znaczne przekroczenie przeciętnego czasu gojenia się złamania kości. Stan ten może wynikać z przyczyn miejscowych lub ogólnych.

Przyczynami miejscowymi są: zaburzenia krążenia krwi w miejscu złamania, nieprawidłowe nastawienie odłamów kostnych, nadmierne rozciągnięcie odłamów kostnych (np. podczas leczenia wyciągiem), działanie szynujące drugiej kości (np. strzałki przy złamaniu kości piszczelowej lub jednej kości przedramienia), niewłaściwe unieruchomienie, zbyt krótkie unieruchomienie, przed


wczesne uruchomienie uszkodzonej kończyny, nieprawidłowo prowadzona rehabilitacja, zakażenie złamania, zabiegi operacyjne (uszkodzenie okostnej i szpiku kostnego).

Do ogólnych przyczyn zrostu opóźnionego należą: wyniszczenie, niedobory diety (np. białek i soli mineralnych), miażdżyca, pourazowe niedokrwienie tkanek miękkich i kości, choroby hormonalne i metaboliczne (np. osteoporoza).

Objawy

- Ból w miejscu złamania (w czasie ucisku, obciążania). - Wyginanie się osi kończyny w miejscu złamania.

- Uczucie niepewności i osłabienia kończyny.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   39

Powiązany:

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconWzmocnienie I rozszerzenie świadczeń w sferze diagnostyki I rehabilitacji zaburzeń narządu ruchu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (mpdz) Etap V

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconNational Assembly for Wales jest demokratycznie wybieraną instytucją, która reprezentuje interesy Walii oraz jej mieszkańców. Zajmuje się także ustanawianiem

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconDynamika to dział mechaniki, w którym bada się związki między wzajemnymi oddziaływaniami ciał I zmianami ich ruchu. Dynamika zajmuje się siłami

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconNajważniejszą wartością w życiu społecznym jest człowiek. Nie pieniądz! Ponieważ jednak pieniądz jest jednym z podstawowych środków realizacji godności, wolności I celów życiowych człowieka oraz podmiotowości państwa, dlatego zajmuję się pracą nad drogami jego zdobywania I pomnażania”

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconJest to odchylenie od osi anatomicznej całego kręgosłupa lub jego odcinka w pł czołowej które pociąga za sobą wtórne zmiany w układzie narządu ruchu, kp I narządach wew. Podział skolioz wg cobba

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconKresowy, pomimo nawoływań organizacji kresowych, pomimo pełnego odboju cenzuralnego jeśli chodzi o publikacje jest w naszym społeczeństwie traktowany po macoszemu; w historii szkolnej prawie nie występuje, a jeżeli już, to jest powsadzany pomiędzy luźne ustępy, nie powiązany z treścią, ciągiem histo

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi icon1. Włączanie się do ruchu następuje przy rozpoczynaniu jazdy po postoju lub zatrzymaniu się nie wynikającym z warunków lub przepisów ruchu drogowego oraz przy wjeżdżaniu: 3

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconLekarze hematolodzy zajmują się badaniem, rozpoznaniem I leczeniem chorób krwi I układu krwiotwórczego. Dziedzinami blisko związanymi z hematologią są: transfuzjologia, serologia I immunologia. Hematologia jest jedną z najszybciej rozwijających się specjalizacji medycznych

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconBudowa I fizjologia narządu ruchu

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych I nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi iconUszkodzenia tkanek miękkich narządu ruchu

Umieść przycisk na swojej stronie:
Rozprawki


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©pldocs.org 2014
stosuje się do zarządzania
Rozprawki
Dom