Wypełnia Fundacja Przyjaciółka




Pobierz 41.04 Kb.
NazwaWypełnia Fundacja Przyjaciółka
Data konwersji09.09.2012
Rozmiar41.04 Kb.
TypDokumentacja
data wpłynięcia wniosku:……………………… /wypełnia Fundacja Przyjaciółka/


WNIOSEK - ZGŁOSZENIE DO PROGRAMU „a KuKu” 2012

/proszę wypełnić czytelnie/



Nazwisko dziecka:



Imiona dziecka:






Data urodzenia

(dd-mm-rr):



Dane adresowe dziecka /rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka/





Ulica, nr domu, nr mieszkania:




Kod pocztowy i miejscowość:




Województwo:




Imię i nazwisko opiekuna:




Tel. kontaktowy opiekuna:




e-mail opiekuna:

Marzenie/

Potrzeba

Szczegółowy opis powinien być załączony na osobnej kartce formatu A4, maksymalnie 1 strona. Powinien zawierać opis sytuacji dziecka i uzasadnienie motywujące do przyznania mu dofinansowania oraz estymacje kosztu marzenia

Dane dotyczące rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka


Rodzina/Dom dziecka:


Rodzina zastępcza spokrewniona

Rodzina zastępcza niespokrewnione

/w tym zawodowa/

Rodzinny Dom Dziecka

Dane dotyczące edycji Programu „aKuKu”

/proszę zaznaczyć edycję, której dotyczy Wniosek/


I edycja „Leniuchowanie i wiedzy zdobywanie!”

dokumenty należy składać do: 30.03.2012 r. *

II edycja „Czas do szkoły!”

dokumenty należy składać do: 30.06.2012 r. *


III edycja „Lubię się uczyć!”: dokumenty należy składać do: 30.09.2012 r. *


*liczy się wpływ do Organizatora, a nie data stempla pocztowego


UWAGA: Podanie nieprawidłowych danych kontaktowych zgodnie z Regulaminem Programu może skutkować wykluczeniem z Programua KuKu.


DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ:

1. Szczegółowy opis marzenia załączony na osobnej kartce formatu A4, minimum 1 strona,

2. Postanowienie lub decyzje o ustanowienia rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka /kopia/,

3. Zgoda na udział w programie podpisana przez opiekuna prawnego.


Potwierdzam, że wyraziłem(-am) zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych na warunkach określonych w podpisanej przeze mnie Zgodzie na udział w Programie


podpis opiekuna Prawnego


Dodaj dokument na swoim blogu lub stronie

Powiązany:

Wypełnia Fundacja Przyjaciółka iconWypełnia Fundacja Przyjaciółka/ wniosek zgłoszenie do programu „a KuKu” 2010 /proszę wypełnić czytelnie

Wypełnia Fundacja Przyjaciółka iconW nr id wypełnia Fundacja zdjęcie niosek licealisty

Wypełnia Fundacja Przyjaciółka iconCo to jest przyjacióŁKA? (Ankieta)

Wypełnia Fundacja Przyjaciółka iconFundacja Instytut Rozwoju Regionalnego oraz Fundacja Fundusz Współpracy mają zaszczyt zaprosić Państwa na konferencję

Wypełnia Fundacja Przyjaciółka iconFundacja „Polska się upomni” 91 – 473 Łódź, ul. Julianowska 9/88 tel./fax 0 42 655 63 76; 0 – 601 – 25 – 88 – 17 fundacja@honor pl

Wypełnia Fundacja Przyjaciółka iconI. postanowienia ogólne § 1 Fundacja pod nazwą Fundacja R²

Wypełnia Fundacja Przyjaciółka iconPola jasne wypełnia podatnik, pola ciemne wypełnia urząd celny. Wypełniać na maszynie, komputerowo lub ręcznie dużymi drukowanymi literami, czarnym lub

Wypełnia Fundacja Przyjaciółka iconPola jasne wypełnia podatnik, pola ciemne wypełnia organ podatkowy. WypełNIĆ na maszynie, komputerowo lub ręcznie, dużymi, drukowanymi literami, czarnym lub

Wypełnia Fundacja Przyjaciółka iconPola jasne wypełnia podmiot, pola ciemne wypełnia urząd celny. Wypełniać na maszynie, komputerowo lub ręcznie, dużymi, drukowanymi literami, czarnym lub

Wypełnia Fundacja Przyjaciółka icon1. Twoja przyjaciółka wyjeżdża pierwszy raz do Anglii na wakacje. Ty już tam byłeś

Umieść przycisk na swojej stronie:
Rozprawki


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©pldocs.org 2014
stosuje się do zarządzania
Rozprawki
Dom