Oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim/ o pozostawaniu w związku małżeńskim oraz nie orzeczonej separacji sądowej




Pobierz 14.82 Kb.
NazwaOświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim/ o pozostawaniu w związku małżeńskim oraz nie orzeczonej separacji sądowej
Data konwersji05.12.2012
Rozmiar14.82 Kb.
TypDokumentacja

Oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim/ o pozostawaniu w związku małżeńskim oraz nie orzeczonej separacji sądowej


OŚWIADCZENIE


Dotyczy:

wypłaty świadczenia z tytułu zgonu współubezpieczonego

……………………..

……………………………………………………..

.……………………………………………………..

(Nazwisko i imię)

(nr Polisy)




Ja niżej podpisana/y

…………………………………………………………………………………..

PESEL

…………………………………………………………………………………..

zamieszkała/y

…………………………………………………………………………………..

legitymująca/y się dokumentem tożsamości1 nr

…………………………………………………

oświadczam, że pozostaję w aktualnym związku małżeńskim, w stosunku do którego nie została orzeczona separacja2 zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, z …………………

……………………………………………… z domu ……………………….. córką/synem3 zmarłej/ego.

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie nieprawdziwych informacji w celu osiągnięcia korzyści majątkowych może narazić mnie na odpowiedzialność karną.

Oświadczam również, iż w przypadku stwierdzenia, że stan faktyczny jest inny od podanego przeze mnie, zobowiązuję się do zwrotu otrzymanego świadczenia niezwłocznie po wezwaniu przez PZU Życie SA.


…………………………………………………..

……………………………………………………..

data

czytelny podpis uprawnionego




Własnoręczność podpisu Pani/a

………………………………………………………………….……..

stwierdzam na podstawie dokumentu tożsamości1

…………………………………………………

wyd. dnia …………………………………………………….

przez ………………………………………..




……………………………………………

……………………………………………………………………..

data

podpis i pieczęć osoby upoważnionej przez PZU Życie SA



1 Dowód osobisty (emisji po 01.01.2001r.), tymczasowy dowód osobisty, paszport, karta pobytu, prawo jazdy (emisji po 01.07.1999 r.)

2 Nie dotyczy osób posiadających grupowe ubezpieczenie pracownicze typ P, indywidualnie kontynuowane ubezpieczenie pracownicze typ P, indywidualnie kontynuowane ubezpieczenie rodzinne na życie

3 Niepotrzebne skreślić


Dodaj dokument na swoim blogu lub stronie

Powiązany:

Oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim/ o pozostawaniu w związku małżeńskim oraz nie orzeczonej separacji sądowej iconOświadczenie ubezpieczonego o nie orzeczonej separacji sądowej/ o nie zawarciu kolejnego związku małżeńskiego

Oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim/ o pozostawaniu w związku małżeńskim oraz nie orzeczonej separacji sądowej iconInformacja Zarządu Powiatu o udziale Powiatu Zawierciańskiego w Związku Powiatów Polskich, Śląskim Związku Gmin I Powiatów oraz Jurajskiej Organizacji Turystycznej w 2010 roku

Oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim/ o pozostawaniu w związku małżeńskim oraz nie orzeczonej separacji sądowej iconOświadczenie Polskiej Partii Pracy I Wolnego Związku Zawodowego "Sierpień 80"

Oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim/ o pozostawaniu w związku małżeńskim oraz nie orzeczonej separacji sądowej iconOświadczenie BÄko-gruppe nord w związku z Targami sachsenback 2008

Oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim/ o pozostawaniu w związku małżeńskim oraz nie orzeczonej separacji sądowej iconOŚwiadczenie o stanie majątkowym zobowiązanego w związku z wnioskiem o udzielenie ulgi w zapłacie należności podatkowej

Oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim/ o pozostawaniu w związku małżeńskim oraz nie orzeczonej separacji sądowej iconOŚwiadczenie o polityce ochrony prywatności przy przetwarzaniu danych osobowych w związku z procedurami udzielania zamówień przez urząd publikacji

Oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim/ o pozostawaniu w związku małżeńskim oraz nie orzeczonej separacji sądowej iconPrzyrzekamy, że nie spoczniemy w walce, dopóki wróg nie pierzchnie z naszej ukochanej Ojczyzny” – komendant związku zbrojnej konspiracji por. Franciszek jaskulski ps. „Zagończyk”

Oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim/ o pozostawaniu w związku małżeńskim oraz nie orzeczonej separacji sądowej iconCele I zadania Związku oraz środki ich realizacji

Oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim/ o pozostawaniu w związku małżeńskim oraz nie orzeczonej separacji sądowej iconAnaliza rentgenostrukturalna nie jest metodą analizy związku chemicznego

Oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim/ o pozostawaniu w związku małżeńskim oraz nie orzeczonej separacji sądowej iconNaszego Związku, jego tradycji, współpracy z samorządem oraz wielu innych spraw

Umieść przycisk na swojej stronie:
Rozprawki


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©pldocs.org 2014
stosuje się do zarządzania
Rozprawki
Dom