OŚwiadczenie majątkowe radnego powiatu  , dnia   r




Pobierz 35.81 Kb.
NazwaOŚwiadczenie majątkowe radnego powiatu  , dnia   r
Data konwersji07.12.2012
Rozmiar35.81 Kb.
TypDokumentacja
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego powiatu

     , dnia       r.

(miejscowość)

Uwaga:

  1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnie-
    nia każdej z rubryk.


  2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie doty- czy”.

  3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników ma-
    jątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością ma-jątkową.


  4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

  5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

  6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adre-su zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.


CZĘŚĆ A


Ja, niżej podpisany(a),      ,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a)       w      

     ,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r.
Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200,
poz. 1688 i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład mał-żeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:


I.

Zasoby pieniężne:

środki pieniężne gromadzone w walucie polskiej:      

środki pieniężne gromadzone w walucie obcej:      

papiery wartościowe:      

na kwotę:

II.

1. Dom o powierzchni:       m2, o wartości:      

tytuł prawny:      

2. Mieszkanie o powierzchni:       m2, o wartości      

tytuł prawny:      

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa:      , powierzchnia:      

o wartości:      

rodzaj zabudowy:      

tytuł prawny:      

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:      

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia:      

o wartości:      

tytuł prawny:      

III.

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta udziałów:


     

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:      

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:      

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów:      

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:      

IV.

1. Posiadam akcję w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta akcji:


     

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:      

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:      

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji:      

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:      

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skar-
bu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komu-nalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis mie-
nia i datę nabycia, od kogo: 
     

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):      

  • osobiście      

  • wspólnie z innymi osobami      

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:      

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (na-
leży podać formę prawną i przedmiot działalności): 
     

  • osobiście      

  • wspólnie z innymi osobami      

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:      

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):      

jestem członkiem zarządu (od kiedy):      

jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):      

jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):      

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:      

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzy-skiwanych z każdego tytułu:      

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):      

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): 
     

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:      

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1.      

2.      

3.      

4.      

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie-prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

      ...............................................

(miejscowość, data) (podpis)

Dodaj dokument na swoim blogu lub stronie

Powiązany:

OŚwiadczenie majątkowe radnego powiatu  , dnia   r iconOŚwiadczenie majątkowe radnego Rady Powiatu Głogowskiego

OŚwiadczenie majątkowe radnego powiatu  , dnia   r iconOŚwiadczenie majątkowe radnego gminy dnia r

OŚwiadczenie majątkowe radnego powiatu  , dnia   r iconOŚwiadczenie majątkowe radnego gminy dnia r

OŚwiadczenie majątkowe radnego powiatu  , dnia   r iconOŚwiadczenie majątkowe radnego gminy rogalin, dnia 24. 04. 2006 r

OŚwiadczenie majątkowe radnego powiatu  , dnia   r iconOŚwiadczenie majątkowe radnego gminy hrebenne, dnia 28. 04. 2005 r

OŚwiadczenie majątkowe radnego powiatu  , dnia   r iconOŚwiadczenie majątkowe radnego gminy Otmuchów,dnia 2005-04-19 Uwaga

OŚwiadczenie majątkowe radnego powiatu  , dnia   r iconOŚwiadczenie majątkowe radnego gminy Wrocław, dnia 28. 04. 2003r. Uwaga

OŚwiadczenie majątkowe radnego powiatu  , dnia   r iconOŚwiadczenie majątkowe radnego Gminy Budzyń Budzyń, dnia 12. 12. 2006 r

OŚwiadczenie majątkowe radnego powiatu  , dnia   r iconOŚwiadczenie majątkowe radnego gminy Ostrów Lubelski

OŚwiadczenie majątkowe radnego powiatu  , dnia   r iconOŚwiadczenie majątkowe radnego gminy Ostrów Lubelski

Umieść przycisk na swojej stronie:
Rozprawki


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©pldocs.org 2014
stosuje się do zarządzania
Rozprawki
Dom