Występowania bolesnego współżycia seksualnego I




Pobierz 47.8 Kb.
NazwaWystępowania bolesnego współżycia seksualnego I
Data konwersji27.12.2012
Rozmiar47.8 Kb.
TypDokumentacja
Beata Wróbel


ul. Południowa 43


41-300 Dąbrowa Górnicza e-mail. wrobel_beata@poczta.fm


Ocena występowania bolesnego współżycia u kobiet
w praktyce ginekologicznej



The assessment of occurrence of painful sexual intercourse at women in gynaecological practice


Beata Wróbel

NZOZ „Dla zdrowia rodziny” Dąbrowa Górnicza


Streszczenie:

Cel pracy: Analiza występowania bolesnego współżycia seksualnego wśród kobiet, pacjentek


gabinetu ginekologicznego.


Materiał i metody: Za pomocą samodzielnie skonstruowanego kwestionariusza pytań,


składającego się z części A i B zbadano 104 kobiety. Wszystkie badane współżyły seksualnie


Część A zawierała pytania na temat występowania bolesnego współżycia seksualnego i


została wypełniona przez badane.


Część B zawierała pytania dotyczące stanu miejscowego przedsionka i wejścia do pochwy;


została wypełniona przez badającego lekarza ginekologa.


Wyniki poddano statystycznej analizie.


Wyniki: U 20 (19,2%) spośród 104 zbadanych kobiet występowało bolesne współżycie.

Wnioski:

1.Bolesne współżycie seksualne występuje u kobiet w każdym wieku, chociaż różne są


przyczyny jego powstawania.


2. Kobiety mogą odczuwać ból związany z kontaktem seksualnym, chociaż nigdy


wcześniej nie odbyły stosunku seksualnego z penetracją pochwy.


3. U ¼ kobiet z bólem coitalnym występuje on przy próbie podjęcia współżycia


lub ”na samą myśl” o nim.


4. Prawie połowie kobiet pomenopauzalnych, odczuwających suchość w pochwie,


towarzyszy ból w czasie współżycia seksualnego


5. Ponieważ u 30% kobiet z widocznymi w czasie badania ginekologicznego cechami


stanu zapalnego przedsionka pochwy występuje bolesne współżycie, badanie


ginekologiczne powinno stać się stałym elementem diagnostyki tego zaburzenia.


Słowa kluczowe: bolesne współżycie seksualne/ pochwica/ zespół sromowo przedsionkowy/


badanie ginekologiczne/


Abstract


Objectives:


Analysis of occurrence of painful sexual intercourse among women, patients of

gynaecological surgery.


Material and Methods:


104 women have been examined by the means of self-constructed questionnaire consisting of parts A and B. All the examined had sexual intercourses.


Part A included questions concerning painful sexual intercourse and was completed by the examined women.


Part B included questions concerning temporary state of vulvar vestibulitis and was completed by the gynaecologist after the examination.

The examinations’ results have been submitted to the statistical analysis.


Results:

Among 104 examined women, the painful intercourse occurred at 20 (19,2%) women.


Conclusion:

1. The painful intercourse occurres at women at all ages,although there are different reasons for its appearance.


2. Women can feel the pain connected with sexual intercourse although they never had the full intercourse with vaginal penetration.


3. At ¼ of women with coital pain it occurs at the attempt of intercourse or “at the very thought of it”.


4. The pain during sexual intercourse occurs at almost half post menopausal women, feeling dryness in vagina.


5. Because painful sexual intercourse occurs at 30% women with visible during gynaecological examination features of vulvar vestibulitis, gynaecological examination should constitute the constant element of diagnosis of painful sexual intercourse at women.


Key words: dyspareunia/ vaginismus/ vulvar vestibulitis syndrom/ gynaecological
examination


Wstęp




W codziennej praktyce ginekologicznej spotyka się pacjentki, które zgłaszają się do lekarza z powodu dolegliwości bólowych w czasie kontaktu seksualnego, bądź potwierdzają jego występowanie w czasie zbierania wywiadu ginekologicznego, odpowiadając na zadane wprost pytanie przez ginekologa, czy odczuwa pani ból w czasie kontaktu seksualnego?

Próby opisu bolesnego współżycia seksualnego u kobiet podejmowane są od około czterech tysięcy lat i mimo imponującego postępu badań medycznych do dziś nie istnieje pełne porozumienie w sprawie postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w tej dolegliwości[1].

Coital pain jest objawem osiowym dwóch głównych zaburzeń związanych z bolesnym współżyciem dyspareunii/dyspareunia i pochwicy/ vaginismus [2,3].

W prezentowanej pracy opieram się na Klasyfikacji zaburzeń seksualnych u kobiet wg zespołu ekspertów American Foudation for Urologic Disease/ 1998. Ten system diagnostyczny oparty jest na trójfazowym (pożądanie, pobudzenie, orgazm) modelu Kaplan, będącym modyfikacją czterofazowego modelu reakcji seksualnej u kobiet Mastersa i Johnson (pobudzenie, plateau, orgazm i ustąpienie). Punkt czwarty tej klasyfikacji obejmuje:

Zaburzenia seksualne związane z bólem /Sexual pain Disorders/, do których zaliczane są;

  1. dyspareunia: nawracający lub utrzymujący się ból w obrębie narządów płciowych mający związek ze stosunkiem seksualnym,

  2. pochwica: nawracający lub utrzymujący się mimowolny skurcz mięśni jednej trzeciej zewnętrznej pochwy, który utrudnia penetrację, co jest powodem problemów osobistych,

  3. zaburzenia seksualne wiążące się z bólem, ale niezwiązane ze stosunkiem płciowym, to nawracające lub utrzymujące się bóle narządów płciowych wywołane stymulacją seksualną niezwiązaną ze stosunkiem [4].

Klasyfikacja ta nie zawiera jednak ostatecznego rozwiązania diagnostyczno–terapeutycznego dla coital pain i w dalszym ciągu przyczynia się do utrwalania wśród klinicystów stanowiska, że dyspareunia spowodowana jest konkretną dolegliwością fizyczną, a jeżeli nie ma żadnej zauważalnej przyczyny fizycznej, to znaczy, że jest skutkiem problemów psychoseksualnych indywidualnych lub w związku [1,5].Chociaż taka droga była użyteczna i pomocna pacjentom w wielu przypadkach, nie doprowadziła do znaczącego teoretycznego i terapeutycznego postępu w ciągu ostatnich 20 lat [6].

Obecne badania nad bólem seksualnym kobiety, pokazują inny kierunek i nowe spojrzenie na zagadnienie mocno weryfikujące dotychczasowe stanowisko. Binik i wsp. [6] wspólnie z innymi naukowcami postawili pytanie, czy zaburzenia seksualne kobiety z towarzyszącym bólem to tylko ból genitalny czy już dysfunkcja seksualna? Proponują oni wbrew tradycyjnemu widzeniu traktować dyspareunię jako zespół bólowy bardziej niż zaburzenie seksualne. Skutkuje to poszukiwaniem nowych kierunków badań, diagnostyki i leczenia [1,6,7]. Oparte są one na widzeniu bólu występującego w czasie współżycia seksualnego jako sygnału na podłożu neuropatycznym pochodzącego z uszkodzonej tkanki przedsionka (vestibular vaginal syndrom – VVS) pochwy, generującego się w obrębie obwodowego systemu bólowego, uzyskującego maksymalne wzmocnienie w OUN [8].

Cel pracy

Celem pracy było zbadanie występowania bolesnego współżycia seksualnego u kobiet zgłaszających się do ginekologa, próba opisu tego bólu oraz odpowiedź na pytanie, czy istnieje związek między stanem miejscowym ocenianym w badaniu fizykalnym przez ginekologa a pojawianiem się coital pain.


Materiał i metody

Za pomocą samodzielnie skonstruowanego kwestionariusza (tab. I), składającego się
z części A i B zbadano 104 kobiety, które zgłosiły się na wizytę w poradni ginekologicznej. Wszystkie badane kobiety deklarowały współżycie seksualne.

Część A zawierała pytania na temat występowania bolesnego współżycia seksualnego
i została wypełniona przez badane.

Część B wypełniona została przez lekarza ginekologa po wykonaniu badania ginekologicznego.

Badane kobiety poinformowane zostały o celu i sposobie przeprowadzonego badania. Kwestionariusz był anonimowy, dobrowolny, do każdego kwestionariusza dołączono zgodę na udział w badaniu. Badanie przeprowadzono od lipca do grudnia 2007 r.

Otrzymane wyniki zebrano w arkuszu kalkulacyjnym MS Excel 2000 i poddano analizie statystycznej przy użyciu testu istotności chi-kwadrat, przyjmując za istotny poziom p<0,05.


Tabela I. Kwestionariusz pytań dla badanych kobiet, których odpowiedzi zostały poddane statystycznej analizie


Część A.

  1. Ile Pani ma lat? do 20 / 21-30 / 31-40 / 41-50 / 51-60 / 61-70

  2. Powód wizyty; upławy / bolesne współżycie sex / bóle brzucha / wizyta w ciąży / badanie kontrolne

  3. Czy odczuwa Pani ból w czasie kontaktu seksualnego? tak / nie

  4. Ból występuje? w czasie wprowadzania członka do pochwy / w czasie ruchów członka
    w pochwie / pojawia się” na samą myśl o współżyciu / w czasie kontaktu członka
    z przedsionkiem pochwy


  5. Ból jest ? piekący / ostry / nagły / przewlekły / narastający

  6. Czy jest Pani po menopauzie? tak / nie

  7. Czy odczuwa Pani suchość w pochwie? tak / nie

  8. Ból jest odczuwany przy próbie bądź wyobrażeniu współżycia? tak / nie

  9. Czy miała Pani pełny dopochwowy stosunek seksualny? tak / nie


Część B. (wypełnia lekarz wykonujący badanie/

  1. Bolesność przedsionka pochwy tak / nie

  2. Cechy stanu zapalnego w przedsionku pochwy tak /nie

  3. Mocny skurcz mięśni okrężnych wejścia do pochwy tak / nie

  4. Nie ma możliwości wprowadzenia palca do pochwy tak / nie



Wyniki


Część A.


Wiek badanych: 22 ( 21,2%) kobiet do 20 roku życia, 34 (32,6%) kobiet w przedziale wiekowym 21-30 lat, 14 (13,5%) kobiet 31-40 lat, 16 (15,4%) kobiet 41-50 lat oraz 18 (17,3%) kobiet 51-60 lat.

Z grupy badanych kobiet 20 (19,2%) odczuwało ból w czasie kontaktu seksualnego, ale z tego powodu do ginekologa zgłosiło się tylko 6 (5,8%) kobiet. W całej grupie było17 (16,3%) kobiet po menopauzie.

Dokonano statystycznej analizy grup wiekowych a występowania w każdej z nich dolegliwości bólowych we współżyciu (ryc. 1).




Rycina 1. Występowanie bólu w czasie współżycia seksualnego w poszczególnych grupach wiekowych badanych kobiet


Ból związany ze współżyciem seksualnym występuje w każdej z badanych grup wiekowych. Najwięcej coital pain obserwuje się w grupie kobiet do dwudziestego roku życia, w pozostałych grupach częstość jego występowania była podobna. Nie stwierdzono zależności pomiędzy występowaniem bólu w czasie współżycia a wiekiem kobiet.

Ponieważ ból związany ze współżyciem seksualnym może występować u kobiet, które nigdy nie doświadczyły wprowadzenia członka do pochwy postawiono badanym kobietom pytanie, czy miały pełny stosunek dopochwowy?

Zanalizowano zależność pomiędzy występowaniem coital pain
a doświadczeniem w dotychczasowym życiu seksualnym pełnego stosunku dopochwowego (ryc. 2).





Rycina 2. Relacja między występowaniem bólu związanego ze współżyciem seksualnym
a brakiem pełnego dopochwowego stosunku seksualnego.


Analiza statystyczna wykazała, że 8,3% kobiet, które nie odczuwały bólu związanego ze współżyciem nie miało do chwili badania pełnego kontaktu seksualnego. Natomiast kobiety z coital pain, pomimo bólu odbywały pełne dopochwowe stosunki seksualne (p>0,05)

Następnie zanalizowano w grupie kobiet z coital pain, w którym momencie penetracji pochwy odczuwają ból. (ryc. 3).





Rycina 3. Moment występowania bólu w czasie kontaktu seksualnego


U kobiet współżyjących seksualnie z towarzyszącym bólem w czasie pełnej penetracji pochwy 65% dolegliwości bólowych występuje w czasie wprowadzania członka do pochwy, a u 35% w czasie ruchów frykcyjnych.

W związku z możliwością odczuwania coital pain bez penetracji pochwy zadano kobietom pytanie o moment odczuwania bólu (ryc. 4).





Rycina 4. Występowanie odczuwania bólu związanego ze współżyciem bez kontaktu seksualnego.


U 25% badanych kobiet odczucie zbliżającej się penetracji lub wyobrażenie sobie członka w pochwie powoduje odczuwanie bólu.

W kolejnym pytaniu poproszono badane o przybliżone określenie/opisanie rodzaju bólu towarzyszącego współżyciu (ryc. 5).





Rycina 5. Rodzaj bólu seksualnego związanego ze współżyciem


Najczęściej kobiety odczuwają ból jako nagły i ostry, tylko 15% określa ból jako stały. Analizując powyższy schemat należy pamiętać, że kolejne rodzaje bólu poprzedzają/przechodzą w następne w czasie jednego kontaktu seksualnego.


Występowanie dolegliwości bólowych związanych ze współżyciem seksualnym występuje również u kobiet po menopauzie i jest związane lub nie z odczuwaniem suchości w pochwie. Zbadano występowanie bolesnego współżycia u kobiet po menopauzie oraz współwystępowanie coital pain i suchości w pochwie (ryc. 6).





Rycina 6. Zależność występowania bólu seksualnego związanego ze współżyciem seksualnym u kobiet po menopauzie i odczuwających suchość w pochwie.


Zarówno w grupie kobiet z bólem jak i bez bólu odsetek kobiet po menopauzie był podobny (p>0,05), więc występowanie bólu nie jest związane bezpośrednio z okresem menopauzalnym. Ból jednak związany jest bezpośrednio z odczuwaniem suchości w pochwie. U kobiet odczuwających coital pain w czasie współżycia znamiennie statystycznie częściej (45% vs. 15,5%) występuje suchość w pochwie.


Część B.

Zbadano występowanie: bolesności przedsionka pochwy (dotyk wacikiem), cech stanu zapalnego w przedsionku pochwy, mocnego skurczu mięśni okrężnych wejścia do pochwy, braku możliwości wprowadzenia palca badającego do pochwy (ryc. 7).





Rycina 7. Relacja między obecnością niektórych cech fizycznych łączonych
z występowaniem bólu w czasie współżycia seksualnego a jego faktyczną obecnością.


Wśród kobiet odczuwających coital pain w czasie współżycia seksualnego znamiennie statystycznie (p<0,05) częściej występują cechy stanu zapalnego w przedsionku pochwy (30,0% vs 9,5% w grupie bez bólu). Również u 15,0% kobiet ból ten związany jest
z bolesnością przedsionka pochwy (7,1% u kobiet bez caital pain p>0,05). Należy zwrócić uwagę, że u 2,4% kobiet nie odczuwających bólu w czasie współżycia obserwowany jest mocny skurcz mięśni okrężnych wejścia do pochwy.


Dyskusja


Około 15% kobiet cierpi z powodu chronicznej dyspareunii, która jak wydaje się w chwili obecnej jest zagadnieniem źle rozumianym, dolegliwością rzadko leczoną i wysoce problematyczną [9]. Vulvodynia - zespół przewlekłego bólu przedsionka pochwy odczuwana jest przez 18% populacji kobiet. Pomimo dużego rozprzestrzenienia i towarzyszącego jej cierpienia, etiologia, diagnostyka i postępowanie kliniczne nie zostały jasno nakreślone [10].

W prezentowanym badaniu dolegliwości bólowe związane ze współżyciem występują u 20 (19,2%) kobiet i obejmują kobiety ze wszystkich trzech grup Sexual pain Disorders:
z dyspareunią, z pochwicą oraz z dolegliwościami bólowymi niezwiązanymi ze stosunkiem seksualnym. Coital pain występuje we wszystkich grupach wiekowych badanych kobiet.

Ustawicznie toczy się dyskusja i podejmowane są badania nad doświadczalnym wykazaniem podobieństw i różnic między pochwicą i dyspareunią. Kruiff wraz z zespołem zbadali 30 kobiet z dyspareunią i pochwicą w celu sprawdzenia, czy oba te zaburzenia różnią się objawami klinicznymi. Wyniki pokazały, że ani wywiad, ani badanie fizykalne nie pozwalają na postawienie rozpoznania różnicowego bolesnego współżycia od pochwicy [11]. Zarówno oni jak i inni autorzy sugerują bardziej wielokierunkowe opisywanie i diagnozowanie objawów, aniżeli odrębne różnicowanie obu zaburzeń [12].

Aby możliwe było takie wielokierunkowe spojrzenie na zagadnienie, konieczne jest włączenie do zespołu specjalistów, oprócz psychologów i terapeutów także ginekologów, co potwierdza praca Reissinga i zespołu [13], w której badano rolę skurczu pochwy i bólu
w sexual behavior oraz zgodność diagnostyczną w ramach tych grup specjalistów. Wyniki badań sugerują, że definicja pochwicy, bazująca tylko na skurczu mięśni nie jest wystarczającym markerem w opisie tego zespołu dolegliwości. Niezbędne jest branie pod uwagę stanu miejscowego sromu, przedsionka i wejścia do pochwy, a takiej oceny może dokonać tylko ginekolog [9].

Dla wyjaśnienia związku pomiędzy różnicami diagnostycznymi zespołu sromowo-przedsionkowego (vulvar vestibulitis syndrom – VVS) i pochwicy potrzebne są badania
z zakresu psychofizjologii jako bazy analizy przyczyn powstawania bólu w czasie stosunku związanego z pieczeniem i swędzeniem w przedsionku [14].

W prezentowanym badaniu żadna z kobiet nie odczuwała stwierdzanego w badaniu ginekologicznym skurczu 1/3 zewnętrznych mięśni okrężnych wejścia do pochwy, natomiast piekący ból występował u 15% badanych. W pracy Engmana i zespołu u kobiet z pochwicą piekący ból występował u 81,1% [15].

W chwili obecnej rozpowszechnionym postępowaniem terapeutycznym wspólnego występowania zespołu sromowo przedsionkowego i pochwicy jest leczenie VVS przed rozpoczęciem terapii pochwicy. Autorzy pracy pt.”Combined vulvar vestibulitis syndrome with vaginismus: which to treat first?proponują odwrócenie kolejności postępowania [16].

Biorąc pod uwagę prezentowane wyniki badań, z których wynika, że 65% kobiet odczuwa ból w czasie kontaktu członka z przedsionkiem pochwy, przy jego wprowadzaniu do pochwy, a 30% kobiet z cechami VVS bez pochwicy odczuwa ból w czasie współżycia wydaje się, że taki pogląd nie do końca jest słuszny i powinien być dyskutowany. Należy jednak brać pod uwagę, że skurcz mięśni okrężnych wejścia do pochwy może w czasie kontaktu seksualnego być przyczyną mechanicznego uszkodzenia śluzówki i występowania wtórnego bólu. Stan taki przyczynia się do powstawania kobiecych dysfunkcji seksualnych
w zakresie: przetrwałych i świeżych zaburzeń pożądania, subiektywnego i genitalnego podniecenia, bólu zróżnicowanego w usiłowaniu i pełnym stosunku seksualnym [17]. Potwierdzają to wyniki przedstawianego badania: ból związany z wyobrażeniem wprowadzenia członka do pochwy lub usiłowania podjęcia współżycia występuje u 25% badanych.

W grupie kobiet cierpiących z powodu pochwicy znajdują się również takie, które nigdy nie odbyły pełnego kontaktu seksualnego i pozostają w związkach nie skonsumowanych.
W moim badaniu 6,7% aktywnych seksualnie kobiet nie miało dopochwowego stosunku seksualnego. Stan taki określa się jako Lifelong Vaginismus i definiuje jako „brak doświadczenia wejścia penisa do pochwy w dotychczasowym życiu” [18]. Wszystkie kobiety z bólem związanym ze współżyciem miały pełny kontakt seksualny, a w grupie kobiet bez coital pain 8,3% nie odbyło pełnego dopochwowego stosunku seksualnego.


Zagadnienie bolesnego współżycia seksualnego dotyczy również kobiet po menopauzie. W przedstawianym badaniu w tej grupie badanych coital pain występował
u 10% kobiet, natomiast u kobiet odczuwających suchość w pochwie, aż u 45%.

Występowanie bólu u tych kobiet związane jest przede wszystkim z występującą suchością
w pochwie oraz stanem zapalnym w przedsionku pochwy. Obie te przyczyny łączy
pomenopauzalnym niedobór estrogenu w śluzówce pochwy i ulegają one znacznej poprawie po zastosowaniu miejscowej terapii estrogenowej [19,20,21].

Na podstawie przeprowadzonej analizy wyników badania i analizy piśmiennictwa wydaje się, że próba zmiany rozumienia coital pain i kwalifikowanie go jako zespołu bólowego, a nie dysfunkcji seksualnej otwiera drogę dla lekarza ginekologa, w jego diagnostyce i leczeniu i bardzo dobrze wpisuje się w pojawiający się trend weryfikacji definicji pochwicy i bolesnego współżycia [9].

Wnioski


  1. Bolesne współżycie seksualne występuje u kobiet w każdym wieku, chociaż różne są przyczyny jego powstawania.

  2. Kobiety mogą odczuwać ból związany z kontaktem seksualnym, chociaż nigdy wcześniej nie odbyły stosunku seksualnego z penetracją pochwy.

  3. U ¼ kobiet z bólem coitalnym występuje on przy próbie podjęcia współżycia lub ”na samą myśl” o nim.

  4. Prawie połowie kobiet pomenopauzalnych, odczuwających suchość w pochwie, towarzyszy ból w czasie współżycia seksualnego.

  5. Ponieważ u 30% kobiet z widocznymi w czasie badania ginekologicznego cechami stanu zapalnego przedsionka pochwy występuje bolesne współżycie, badanie ginekologiczne powinno stać się stałym elementem diagnostyki tego zaburzenia.



Piśmiennictwo:


  1. Binik YM, Bergeron S, Khalife S. Dyspareunia. Terapia zaburzeń seksualnych. Leiblum SR, Rosen RC. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, 2005, 107-213.

  2. Le Vay S, Valente S. Disorders of desire and performance. Human Sexuality.Editopn II. Ed. Donini G. Sunderland, Massachusettes, U.S.A. Sinauer Associates, Inc. 2006, 524-47.

  3. 3.Steege JF. Dyspareunia and vaginismus. Clin Obstet Gynecol. 1984, 27, 750-9.

  4. Leiblum S. Nowe spojrzenie na seksualność kobiety. Ginekol Dypl. 2002, 1, 55-60.

  5. White G, Jantos M. Sexual behavior changes with vulvar vestibulitis syndrome. J Reprod Med. 1998, 43, 783-9.

  6. Binik YN, Reissing E, Pukall C, [et al.]. The female sexual pain disorders: genital pain or sexual dysfunction? Arch Sex Behav. 2002, 31, 425-9.

  7. Meana M, Binik YM, Khalife S, [et al.].Dyspareunia: sexual dysfunction or pain syndrome? J Nerv Ment Dis. 1997, 185, 561-9.

  8. Graziottin A. Etiology and diagnosis of coital pain. J Endocrinol Invest. 2003, 26, 115-21.

  9. Weijmar Schultz W, Basson R, Binik YN, [et al.]. Women’s sexual pain and its management. J Sex Med. 2005, 2, 301-16.

  10. Bachmann GA, Rosen R, Pinn VW, [et al.]. Vulvodynia: a state-of-the-art consensus
    o definitions, diagnosis and management. J Reprod Med. 2006, 51, 447-56.

  11. De Kruiff ME, Ter Kuile MM, Weijenborg PT, [et al.]. Vaginismus and dyspareunia: is there a difference in clinical presentation? J Psychosom Obstet Gynaecol. 2000, 21,
    149-55.

  12. Hatzichristou D, Rosen RC, Broderick G, [et al.]. Clinical evaluation and management strategy for sexual dysfunction in men and women. J Sex Med. 2004, 1, 49-57.

  13. Reissing ED, Binik YM, Khalife S, [et al.]. Arch Sex Behav. 2004, 33, 5-17.

  14. Wijma B, Jansson M, Nilsson S, [et al.]. Vulvar vestibulitis syndrome and vaginismus.
    A case report. J Reprod Med. 2000, 45, 219-23.

  15. Engman M, Wijma K, Wijma B. Itch and burning pain in women with partial vaginismus with or without vulvar vestibulitis. J Sex Marital Ther. 2007, 33, 171-86.

  16. Har-Toov J, Militscher I, Lessing JB, [et al.]. Combined vulvar vestibulitis syndrome with vavinismus: which to treat first? J Sex Marital Ther. 2001, 27, 521-3.

  17. Basson R, Althof S, Davis S, [et al.]. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in women. J Sex Med. 2004, 1, 24-34.

  18. Ter Kuile MM, Van Lankveld JJ, Vlieland CV, [et al.]. Vulvar vestibulitis syndrome: an important factor in the evaluation of lifelong vaginismus? J Psychosom Obstet Gynaecol. 2005, 26, 245-9.

  19. Lowenstein L, Vardi Y, Deutsch M, [et al.]. Vulvar vestibulitis severity-assesment by sensory and pain testing modalities. Pain. 2004, 107, 47-53.

  20. Maoz B, Durst N. The effects of oestrogen therapy on the sex life of post-menopausal women. Maturitas. 1980, 2, 327-36.

  21. Wróbel B. Wyniki badania wybranych cech seksualności kobiet pozostających
    w związkach małżeńskich. Ginekol Pol. 2008, 79, 99-107.







Dodaj dokument na swoim blogu lub stronie

Powiązany:

Występowania bolesnego współżycia seksualnego I iconCukrzycy wśród społeczeństwa, zmniejszenie występowania czynników ryzyka (zapobieganie występowania cukrzycy typu 2), stworzenie skutecznych strategii zapobiegania powikłaniom związanym

Występowania bolesnego współżycia seksualnego I iconWystępowania groźnych dla lasu owadów prowadzone będą poszukiwania w ściółce (150 prób). Monitorowanie występowania brudnicy mniszki I nieparki prowadzone będzie z wykorzystaniem pułapek feromonowych (odpowiednio 54 sztuki I 6 sztuk). Celem monitorowania populacji kornika drukarza planuje się wystaw

Występowania bolesnego współżycia seksualnego I iconCzas seksualnego milczenia

Występowania bolesnego współżycia seksualnego I iconŻycia Seksualnego Dzikich

Występowania bolesnego współżycia seksualnego I iconZajęcia zintegrowane w klasie II temat : ustalenie zasad dobrego wspóŁŻycia w rodzinie

Występowania bolesnego współżycia seksualnego I iconReligijny wymiar wychowania seksualnego ks. Józef Augustyn sj

Występowania bolesnego współżycia seksualnego I iconJacek pulikowski, Poznań Mit "dopasowania seksualnego" (1)

Występowania bolesnego współżycia seksualnego I iconPeeling kawitacyjny to doskonała metoda oczyszczania skóry stosowana w kosmetyce. Nie wszystkim jeszcze znana metoda, stała się alternatywą dla bolesnego

Występowania bolesnego współżycia seksualnego I iconMolestowania seksualnego I szkalowania na podstawie przynależności rasowej lub religijnej

Występowania bolesnego współżycia seksualnego I iconOkres występowania

Umieść przycisk na swojej stronie:
Rozprawki


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©pldocs.org 2014
stosuje się do zarządzania
Rozprawki
Dom