Tytuł: "Choroby reumatyczne"




Pobierz 1.25 Mb.
NazwaTytuł: "Choroby reumatyczne"
strona5/30
Data konwersji01.01.2013
Rozmiar1.25 Mb.
TypDokumentacja
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

O, wytwarzanej przez paciorkowce hemolizujące (3 z grupy A

(Streptococcus pyogene.s). Streptolizyna wykazuje silne

właściwości antygenowe i zdolność wywoływania hemolizy. W ustroju

zakażonym paciorkowcami dochodzi do wytwarzania ASO, które hamują

in vitro aktywność hemolityczną streptolizyny wobec krwinek

czerwonych (ryc. 5.6). Wykonując badania w odpowiednich

rozcieńczeniach można określić ASO w jednostkach. Prawidłowa

wartość nie powinna przekraczać 200 j/ml. Oznaczanie ASO jest

celowe tylko wówczas, gdy podejrzewa się udział paciorkowców w

patogenezie choroby (gorączka reumatyczna). Przeciwciała przeciw

paieczkom Gram-ujemnym W przebiegu reaktywnych zapaleń stawów,

wywołanych przez pałeczki Salmonella, Shigella i Yersinia,

dochodzi do powstania przeciwciał, które wykrywa się testem

Widala lub metodą immunoenzymatyczną (ELISA). Przeciwciała

przeciw antygenom Borrelia burgdorferi W przebiegu choroby Lyme

(Lyme disease), wywołanej przez krętki Borrelia burgdorferi,

można w surowicy i w płynie stawowym wykryć przeciwciała klasy

IgM (największe miano między 3. a 6. tygodniem choroby) oraz IgG

(największe miano po wielu tygodniach lub miesiącach).

Przeciwciała te wykrywa się metodą immunofluorescencji lub ELISA.

Antygen HBs Oznaczanie antygenu HBs jest przydatne w diagnostyce

chorób tkanki łącznej. Antygenemia HBs może dowodzić wczesnego

okresu wirusowego żapalenia wątroby, któremu towarzyszą często

objawy bólowe, a nawet zapalne ze strony stawów, wymagające

różnicowania. Antygen ten stanowi ponadto składnik kompleksów

immunologicznych wykrywanych w przebiegu guzkowego zapalenia

tętnic u ok. 90% chorych. Przeciwciała przeciw antygenom HIV

Objawy kliniczne zespołu nabytego upośledzenia odporności (AIDS)

mogą przybierać postać niektórych chorób tkanki łącznej (m.in.

zespołu Reitera, łuszczycowego zapalenia stawów, zespołu

Sjógrena). Oznaczanie przeciwciał przeciw antygenom HIV jest więc

przydatne w diagnostyce różnicowej tych objawów.

Najodpowiedniejszą metodą badania przeciwciał przeciw HIV jest

ELISA. Należy jednak pamiętać, że nie są one wykrywalne w

początkowym okresie choroby (średnio 6 tygodni). 55


5.5.5. AKTYWNOSĆ DOPEŁNIACZA

Aktywność dopełniacza w surowicy oznacza się na podstawie reakcji

50% hemolizy. Wynik wyraża się w jednostkach odpowiadających

ilości surowicy potrzebnej do 50% hemolizy krwinek baranich

opłaszczonych przeciwciałami króliczymi. Zmniejszenie tej

wartości jest odbiciem nasilenia procesu wiązania dopełniacza

przez kompleksy immunologiczne. 5.6. BADANIA BIOCHEMICZNE

Stężenie żelaza pozahemoglobinowego

Stężenie żelaza w chorobach zapalnych stawów jest często

zmniejszone z powodu upośledzeniajego wchłaniania, zaburzeń

transportu, a także wychwytywania przez regionalne węzły chłonne.

Prawidłowa wartość wynosi 80-120 g. Stwierdzenie zmniejszonego

stężenia żelaza w surowicy jest wskazaniem do wykonania próby

wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego. Stężenie kwasu

moczowego Kwas moczowy oznacza się w surowicy i w moczu metodą

fluorymetryczną lub enzymatyczną z użyciem urykazy. Prawidłowe

wartości w surowicy uzyskane metodą tluorymetrii wynoszą dla

mężczyzn 411-446 mmol/1 (6,9-7,5 pg%), dla kobiet 339-383 mmol/I

(5,7-6,6 pg%). Kwas moczowy można wykrywać także w treści,

pochodzącej z przetok w okolicy guzków dnawych, próbą

mureksydową. Próba polega na ogrzaniu treści z kilkoma kroplami

kwasu azotowego (rozcieńczonego) aż do wysuszenia. Kwas moczowy

pod wpływem kwasu azotowego utlenia się, powstaje pochodna

pirymidynowa alloksan i mocznik. Po ochłodzeniu dodaje się

amoniaku, który tworzy z alloksanem związek - kwas mureksydowy

o purpurowym zabarwieniu. Aktywność enzymów W diagnostyce

zapalenia wielomięśniowego niezbędne jest oznaczanie niektórych

enzymów - szczególnie kreatynofosfokinazy, aldolazy,

dehydrogenazy kwasu mlekowego oraz aminotransferazy

asparaginowej. Podwyższenie wartości tych enzymów w surowicy

stanowi jedno z kryteriów diagnostycznych choroby, a śledzenie

ich stężenia umożliwia monitorowanie leczenia. 5.7. BADANIE PŁYNU

STAWOWEGO Płyn stawowy w stanie prawidłowym stanowi mieszaninę

filtratu osocza przechodzącego przez ściany naczyń włosowatych

znajdujących się w błonie maziowej i składników wytwarzanych

przez komórki warstwy wyściółkowej błony maziowej, synowiocyty.

Najważniejszym z nich jest kwas hialuronowy. W płynie znajdują

się ponadto komórki pochodzenia miejscowego (limfocyty, monocyty,

synowiocyty, pojedyncze osteoklasty), a także przechodzące z krwi

- limfocyty i granulocyty. Płyn stawowy odgrywa bardzo ważną rolę

w fizjologii stawu - jest on jego amortyzatorem, nadaje śliskość

powierzchniom stawowym i odżywia chrząstkę, W przebiegu procesów

chorobowych do płynu przenika wiele dodatkowych substancji

wytwarzanych w tkankach stawowych (np. w obrębie ziarniny

reumatoidalnej) uwalnianych przez komórki uczestniczące w

zapaleniu albo przechodzących do jamy stawowej z osocza krwi

krążącej. Zmiany zachodzące w stawach znajdują odbicie w składzie

płynu stawowego. Jego analiza może mieć decydujące znaczenie dla

rozpoznania -jest ona uważana za najważniejsze badanie

laboratoryjne w reumatologii. Płyn pobiera się poprzez nakłucie

stawu w jałowych warunkach, aspirując w miarę możliwości całą

jego zawartość. Ocenia się ilość płynu, jego cechy

fizykochemiczne (barwa, przejrzystość, pH, lepkość), zawartość

białka i stężenie glukozy, a także stopień polimeryzacji kwasu

hialuronowego (strąt powstały po zakwaszeniu kwasem octowym =

odczyn Ropesa), obecność czynnika reumatoidalnego i przeciwciał

przeciwjądrowych. Część płynu pobrana do probówki z

antykoagulantem (heparyna) służy do oznaczenia liczby komórek.

Z osadu odwirowanego płynu sporządza się rozmazy, które barwi się

metodą May-Grunwalda-Giemsy. Służą one do określenia odsetkowego

układu komórek. Wśród komórek płynu stawowego można znaleźć

komórki LE, które w jarie stawowej powstają in vivo w obecności

przeciwciał przeciw DNP. W świeżo pobranym płynie należy

poszukiwać obecności kryształów Odsetek granulocytów . W tym celu

kroplę osadu płynu umieszcza się na szkiełku podstawowym w

mikroskopie ze światłem spolaryzowanym, poszukuje się kryształów

oceniając, czy załamywanie światła ma charakter ujemny czy

dodatni. W razie podejrzenia o zakażenie stawu część płynu

pobiera się do jałowej probówki i wykonuje się posiew. Prawidłowy

płyn jest lekko żółtawy, przejrzysty, wykazuje bardzo znaczną

lepkość związaną z obecnością kwasu hialuronowego; zawiera białko

w ilości ok. Ryc. 5.7. Komórki płynu stawowcgo w reumatoidalnym

zapaleniu stawów (przewaga granulocytów). 14 g/l. Po zakwaszeniu

kwasem octowym powstaje zbity strąt. Liczba komórek w 1 mm3 płynu

nie przekracza 200, przeważają wśród riich limfocyty, odsetek

granulocytówjest niższy od 25. W tab. 5.2 przedstawiono zmiany,

które następują w płynie stawowym w przebiegu procesów zapalnych,

po urazach stawów lub w niepowikłanej odczynem zapalnym chorobie

zwyrodnieniowej oraz w zakażeniach stawów (płyn septyczny). W

stanach zapalnych wśród komórek płynu przeważają granulocyty

(ryc. 5.7). W zapaleniach wywołanych przez kryształy, w świetle

spolaryzowanym, widoczne są kryształy sfagocytowane lub położone

pozakomórkowo. Najezęściej są to kryształy moczanu sodu, o

kształcie długich igieł z ostrymi końcami, wykazujące silnie

ujemną dwułamliwość światła spolaryzowanego (ryc. 5.8).

Stwierdzenie obecności tych kryształów, szczególnie położonych

w obrębie cytoplazmy granulocytów, pozwala na rozpoznanie dny

moczanowej. Rzadziej znajduje się kryształy pirofosforanu

wapniowego mające kształt romboidów lub pałeczek. Obecność tych

kryształów w obrębie komórek fagocytujących (ryc. 5.9) stwierdza

się podczas napadu dny rzekomej, w przebiegu chondrokalcynozy.

W płynie stawowym mogą być również obecne kryształy cholesterolu

(ryc. 5.10), szczawianu wapnia oraz glikokortykosteroidów, które

wstrzykuje się dostawowo w celach leczniczych, ale mogą one

powodować również odcżyn zapalny. W barwionych preparatach osadu

płynu znajdują się czasem, jak już wspomniano, komórki LE. Do ich

powstania dochodzi w przebiegu zapalenia stawów związanego z

toczniem rumieniowatym układowym oraz z zespołem nakładania

tocznia i reumatoidalnego zapalenia stawów. W przebiegu

nowotworów w płynie mogą znaleźć się także komórki nowotworowe.


* * *

Rozdział 6

DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA CHORÓB REUMATYCZNYCH

Zofia Lemańska

6.1. METODY BADANIA

W wielu chorobach reumatycznych integralną częścią diagnostyki

jest badanie radiologiczne. Diagnostyka radiologiczna obejmuje

metody badania, w których wykorzystuje się różne rodzaje

promieniowania dla obrazowania narządów i okolic ciała.

Najstarszą z tych metodjest konwencjonalne badanie rentgenowskie.

Postęp techniczny i naukowy w dziedzinie matematycznego

przekształcania obrazu umożliwił rozwój wielu innych metod.

Pojawiły się takie sposoby obrazowania, jak scyntygrafia

izotopowa, tomografia komputerowa, termografia, ultrasonografia,

metoda rezonansu magnetycznego oraz izotopowa tomografia

komputerowa. W niniejszym rozdziale zostaną omówione te metody

z uwzględnieniem ich zastosowania w diagnostyce reumatologicznej.

6.2. BADANIE RENTGENOWSKIE W ocenie układu ruchu, a przede

wszystkim kości i stawów, konwencjonalne badanie rentgenowskie

pozostaje nadal podstawowym sposobem obrazowania zmian

chorobowych, a także śledzenia postępu zmian i efektów leczenia.

W chorobach reumatycznych większość wykonywanych badań dotyczy

układu kostno-stawowego, jednak w wybranych przypadkach badanie

radiologiczne klatki piersiowej, przewodu pokarmowego, czy też

badanie naczyniowe mogą być pomocne w ustaleniu rozpoznania.

6.2.1. ZDJĘCIA PRZEGLĄDOWE Najczęściej dla oceny układu kostno-

stawowego wykonuje się przeglądowe zdjęcia kości i stawów w

typowych projekcjach. W wielu chorobach reumatycznych 61


objawy radiologiczne stwierdzane na takich zdjęciach są

charakterystyczne. Na podstawie obrazu rentgenowskiego zmian oraz

ich rozmieszczenia w kośćcu można postawić właściwe rozpoznanie.

W ocenie układu kostno-stawowego zwraca się uwagę na strukturę

kości tworzących staw, szerokość szpary stawowej, zarysy

powierzchni stawowych zniekształcenie kości, obecność odczynów

okostnowych, zwapnienia w tkankach okołostawowych, pogrubienie

tkanek miękkich. Można wyróżnić kilka zasadniczych zmian

zachodzących w strukturze kości: zanik kostny (osteoporoza),

ubytki kostne (osteoliza), zagęszczenie struktury kostnej

(sklerotyzacja) oraz odczyn okostnowy. Zanik kostny może

występować w postaci uogólnionej lub miejscowej. Objawem

radiologicznym zaniku jest mniejsze wysycenie kości i ścieńczenie

warstwy korowej - jest to spowodowane całkowitą resorpcją części

beleczek kostnych oraz ścieńczeniem pozostałych. Najłatwiej

dostrzec zanik kostny w okolicach przystawowych. Zanik kostny

dostrzegalnyjest dopiero, gdy masa kości zmniejszy się o 30-50%.

W miarę postępującego zaniku kostnego zmniejsza się mechaniczna

odporność kości, co może prowadzić do złamań kompresyjnych w

miejscach dużych obciążeń. Osteoliza kości, czyli jej niszczenie

pod wpływem różnych procesów chorobowych (najczęściej zapalnych

lub nowotworowych), występuje w postaci ogniskowej. Ogniska

osteolizy w obrazie radiologicznym widoczne są jako ubytki kostne

wewnątrz kości lub na jej powierzchni (nadżerki kostne) (ryc.

6.1, 6.2). Zagęszczenie struktury kostnej (sklerotyzacja)

spowodowane jest pogrubieniem beleczek kostnych. W obrazie

radiologicznym widoczne jest ono jako zwiększone wysycenie kości

i najczęściej są to zmiany występujące miejscowo. Odczyny

okostnowe przedstawiają się na zdjęciach rentgenowskich jako

linijne cienie wzdłuż powierzchni kości i są wyrazem

odokostnowego nowotworzenia kości wskutek pobudzenia czynności

okostnej przez różne procesy chorobowe. Prowadzi to do

pogrubienia kości. Wyrazem zmian chorobowych toczących się w

stawie jest zmiana szerokości szpary stawowej oraz zmiana obrazu

przylegających do stawu powierzchni kości. Chrząstka stawowa na

zwykłych zdjęciachjest niewidoczna, jednak jej uszkodzenie

powoduje widoczne na zdjęciu zwężenie szpary stawowej, odcinkowe

lub rozlane (ryc. 6.3). Uszkodzenie kości daje obraz nadżerki

kostnej lub ubytku podkorowego (geody). Liczne nadżerki powodują

bardzo nieregularny zarys szpary stawowej. Zniekształcenie stawu

może wynikać z uszkodzenia przylegających kości lub być efektem

uszkodzenia aparatu więzadłowego i mięśniowego, co powoduje

przykurcze i podwichnięcia (ryc. 6.4). Oprócz uszkodzenia

powierzchni stawowych, w okolicy stawu mogą występować miejscowe

odczyny kościotwórcze w postaci tworzenia się osteofitów (wyrośla

kostne), syndesmofitów i entezopatii (kostnienie przyczepów

mięśni i więzadeł) (ryc. 6.5, 6.6). W tkankach miękkich

okołostawowych mogą niekiedy występować złogi wapniowe lub

guzowate twory dające intensywniejszy cień niż otoczające tkanki

miękkie, nieraz również widoczny jest obrzęk tkanek miękkich w

okolicy stawu. przestrzeni międzykręgowej I" - L5, sklerotyzacja

brzeżna trzonów kręgowych i duże dziobiaste osteofity na

krawędziach trzonów kręgów L4 i L5. Ryc. 6.6. Zdjęcie

rentgenowskie przednio-tylne kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego.

Z.z.s.k. Skostnienie więzadeł bocznych kręgosłupa. 6.2.2. ZDJĘCIA

POWIĘKSZONE Zdjęcia powiększone są użyteczne przy ocenie bardzo

wczesnych subtelnych zmian kostno-stawowych. Obraz na zdjęciach

bezpośrednio powiększonych charakteryzuje się większą ostrością

szczegółów. Wykonuje się je larnpą rentgenowską wyposażoną w

mikraognisko i przy użyciu specjalnych folii wzmacniających.

6.2.3. ZDJĘCIA WARSTWOWE - KONWENCJONALNA TOMOGRAFIA I ZONOGRAFIA

W ocenie układu kostno-stawowego rzadko korzysta się z tej

metody, jednak jest ona bardzo przydatna w ocenie okolic trudnych

do uwidocznienia na zdjęciach przeglądowych. Wskazaniem do

tomografii może być podejrzenie zmian w stawach między przednim

łukiem kręgu szczytowego a zębem obrotnika wskutek przerwania

więzadła poprzecznego - zwichnięcie zęba obrotnika. skroniowo-

żuchwowych lub nieprawidłowości w obrębie górnego odcinka

kręgosłupa szyjnego, np. podejrzenie podwichnięcia na poziomie

Cl-Cz (ryc. 6.7). Zonografię stosuje się przy ocenie zmian w

stawach mostkowo-obojczykowych. Nieraz zdjęcia warstwowe

wykorzystuje się do oceny stopnia destrukcji kostnej w dużych

stawach. 6.2.4. ARTROGRAFIA Struktury wewnątrzstawowe w zwykłym

badaniu rentgenowskim nie są widoczne, natomiast podanie

dostawowe środka cieniującego umożliwia ich uwidocznienie. Można

dostawowo podawać środki cieniujące dodatnio (uropolina) lub

ujemnie (gazy). Niekiedy stosuje się artrografę z podwójnym

kontrastem (jodowym i gazowym). Artrografia ma ograniczone

zastosowanie w ocenie zapalnych i zwyrodnieniowych zmian w

stawach. Najczęściej wykonuje się ją dla oceny dużych stawów, jak

kolanowy, barkowy i biodrowy. Wskazaniem do artrografii stawu

barkowego jest podejrzenie pęknięcia stożka ścięgnisto-

mięśniowego. Artrografię stawu kolanowego wykonuje się dla oceny

dołu podkolanowego przy podejrzeniu torbieli Bakera, a także przy

podejrzeniu pęknięcia łąkotek, zerwania więzadeł krzyżowych lub

podejrzeniu wolnych ciał stawowych. 6.2.5. SIALOGRAFIA

Sialografia jest metodą badania ślinianek z zastosowaniem środka

cieniującego (Lipiodol Ultra-Fluid). Środek cieniujący podaje się

do przewodu ślinianki przez cewnik wprowadzony do jego ujścia.

Badanie to wykonuje się niekiedy w zespole Sjógrena. W zespole

tym występują przewlekłe zmiany zapalne w śliniance przyusznej,

co w obrazie radiologicznym widoczne jest jako nieregularne

zwężenia przewodów ślinianki z powstaniem rozszerzeń zwanych

sialoangiektazjami. 5 Choroby reumatyczne 65 6.2.6. ANGIOGRAFIA

Metoda ta pozwala uwidocznić układ naczyniowy za pomocą środka

cieniującego podanego przez cewnik wprowadzony do naczyń

tętniczych (arteriografia) lub żylnych (wenografia). Angiografia

ma małe zastosowanie w diagnostyce chorób reumatycznych. Niekiedy

wskazaniem do jej wykonania może być zapalenie wielotętnicze.

6.2.7. MIELOGRAFIA I RADIKULOGRAFIA Badania te rzadko wykonywane

są w diagnostyce chorób reumatycznych. W badaniach tych podaje

się środki cieniujące do kanału kręgowego. Wskazaniem może być

konieczność zróżnicowania przyczyny stenozy kanału kręgowego lub

ucisku na korzenie nerwów wychodzących przez otwory

międzykręgowe. 6.3. TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (KT) Tomografia

komputerowa jest metodą badania obrazującego wykorzystującą

promieniowanie rentgenowskie. Obraz powstaje na podstawie

komputerowego przetworzenia danych z pomiarów osłabienia wiązki

promieniowania rentgenowskiego przechodzącego przez ciało

badanego. KT daje obrazy przekrojów ciała badanego w warstwach

prostopadłych do długiej osi ciała (przekroje poprzeczne).

Osłabienie wiązki promieniowania zależy od gęstości elektronów

w objętości tkanki, przez którą przechodzi. Osłabienie

promieniowania w różnych narządach i płynach ustrojowych jest

różne i może być zmierzone. Różnice w osłabieniu promieniowania

w przylegających do siebie tkankach pozwalają na rozróżnienie

szczegółów anatomicznych i patologii w obrazie KT. Czytelność

obrazu KT można poprawić, zmieniając różnice osłabienia przez

podanie dożylne środków cieniujących. Wartość tomograiii

komputerowej w większości zmian stawowych jest ograniczona.

Natomiast KT może być przydatna w pewnych przypadkach, gdy

konwencjonalne badanie rentgenowskie zawodzi, zwłaszcza, że

metoda ta pozwala uzyskać obraz w innej płaszczyźnie niż badanie

rentgenowskie. Najczęściej tę metodę wykorzystuje się do oceny

kręgosłupa i dużych stawów. Wskazaniem do badania KT jest

podejrzenie zwężenia kanału kręgowego i różnicowanie przyczyn

tego zwężenia, podejrzenie zmian w krążkach międzykręgowych i

stawach międzywyrostkowych kręgosłupa, powodujących ucisk rdzenia

lub korzeni nerwowych (ryc. 6.8). Badanie KT jest też wskazane

w wybranych przypadkach podejrzenia zmian w stawach krzyżowo-

biodrowych. Ocena rentgenowska i izotopowa wczesnych zmian

zapalnych w tych stawach jest niepewna. W KT otrzymuje się

czytelny obraz szpary stawowej, podchrzęstnej kości oraz

otaczających tkanek miękkich (ryc. 6.9). Jednak koszt badania

wyklucza jego rutynowe zastosowanie. Wskazane jest ono w

przypadkach, w których prawidłowy obraz rentgenowski jest

niezgodny z wyraźnymi objawami klinicznymi zapalenia. Czułość

metody ocenia się na 81 % w porównaniu z 50% wykrywalnością na

zdjęciach rentgenowskich. W ocenie stanu krążka międzykręgowego

badanie KT pozwala na odróżnienie przepukliny jądra miażdżystego

od wypuklania się krążka międzykręgowego poza brzeg trzonu

kręgowego. Zmiany zapalne w stawach międzywyrostkowych kręgosłupa

mogą prowadzić do wtórnych zmian zwyrodnieniowych z tworzeniem

się osteofitów sterczących w kierunku kanału kręgowego. KT

umożliwia odróżnienie tej przyczyny ucisku rdzenia od

wypadniętego jądra miażdżystego. Zmiany w stawach

międzywyrostkowych znajdowano u 5-43% chorych, u których wykonano

KT z powodu dolegliwości bólowych. Badanie KT może być również

pomocne w różnicowaniu zmian reumatoidalnych z innymi przyczynami

bólów stawowych, jak martwica aseptyczna, zapalenie nieswoiste

kości, wewnątrzstawowe fragmenty kostne czy osteoid osteoma.

Badanie KT powinno być ograniczone do przypadków niejasnych w

badaniu rentgenowskim. 6.4. SCYNTYGRAFIA Scyntygrafia izotopowa

jako metoda obrazowania znana jest od 1950 r. Rozwój badań

ultrasonograficznych, tomografii komputerowej, a ostatnio metody

rezonansu magnetycznego znacznie ograniczył znaczenie scyntygraBi

w diagnostyce narządowej. Natomiast w badaniu kości i stawów

scyntygrafia pozostaje nadal ważną metodą diagnostyczną. Badanie

polega na dożylnym podaniu izotopów promieniotwórczych, które

gromadzą się w kościach, i następowym pomiarze rozmieszczenia

radioaktywności w kośćcu. Rejestrując zmiany radioaktywności w

czasie można uzyskać dodatkowe informacje. Wynik badania

otrzymuje się w formie obrazu komputerowego, któryjestjakby mapą

rozkładu radioaktywności w kośćcu badanego. Zmiana patologiczna

w obrazie scyntygraficznym może uwidocznić się jako obszar o

wzmożonej radioaktywności (ognisko gorące) lub jako obszar o

zmniejszonej radioaktywności (ognisko zimne). Najczęściej

wykonuje się badania gammakamerą, pozwalającą na badania

dynamiczne, a ostatnio rozwija się również metoda izotopowej

tomografii komputerowej, która daje obrazy wybranych warstw. Do

scyntygrafii kości i stawów używa się związków znakowanych 99'"Tc

(nadtechnecjan-99"'Tc04, kompleksy technetu z organicznymi

związkami fosforanowymi-HEDP i MDP), znakowanych galem 6'Ga

(cytrynian) oraz indem "'In (krwinki białe znakowane). Technet

99"'Tc jest emiterem czystego promieniowania gamma o krótkim

okresie połowiczego rozpadu (6 h), co jest korzystne z punktu

widzenia ochrony radiologicznej. Związki wielofosforanowe

wykazują wybitne powinowactwo do kości. 99'"Tc nadtechnecjan po

dożylnym podaniu wiąże się luźno z białkami plazmy. Zwiększone

gromadzenie się wskaźnika w stawach zapalnie zmienionych w kilka

minut po podaniu dożylnym jest związane że zwiększoną

waskularyzacją tych okolic, a po 2 h z przenikaniem wskaźnika

przez uszkodzoną błonę maziową do jamy stawowej z wysiękiem.

Metoda jest bardzo czuła, przydatna w wykrywaniu wczesnych zmian

zapalnych, głównie w stawach obwodowych. Wadą metody jest jej

nieswoistość, ponieważ zwiększona radioaktywność może towarzyszyć

innym zmianom ze zwiększoną waskularyzacją. Częściej od

nadtechnecjanu do badania kości stosowany jest 99"'Tc MDP.

Pomiary radioaktywności po dożylnym podaniu MDP wykonuje się

dwukrotnie. Po 2 h MDP gromadzi się w przystawowej podchrzęstnej

kości gąbczastej. Wychwyt wskaźnikajest zwiększony w zapalnie

zmienionych stawach. Badaniejest przydatne w ocenie dużych stawów

oraz kręgosłupa, jednak podobnie jak poprzednie nie jest swoiste.

Już od dawna znane jest zwiększone gromadzerrie się wskaźnika w

kościach, towarzyszące różnym procesom kościotwórczym, takimjak

prawidłowy wzrost kości, gojenie się złamań, tworzenie się zmian

zwyrodnieniowych, osteogeneza w nowotworach kości. Wskazaniem do

wykonania scyntygrafii z użyciem jako wskaźnika 6''Ga cytrynianu

lub krwinek białych znakowanych "' In są ropne procesy w kościach

i stawach. Gromadzenie się tych wskaźników w miejscach ostrych

infekcji ropnych jest bardzo przydatne w wykrywaniu wczesnym

nieswoistego zapalenia kości, ropnego zapalenia stawów, w

różnicowaniu procesów ropnych od innych zapal 68


nych, a także w wykrywaniu powikłań ropnych po zabiegach

artroplastycznych i wszczepieniu endoprotez stawowych. Czułość

tych metod dla ropni ocenia się na 75-95%. Do niedawna

scyntygrafia uważana była jako czuły wskaźnik zmian zapalnych w

stawach krzyżowo-biodrowych. Ostatnio pojawiły się głosy

krytyczne. Wykazano, że przydatność metody jest większa w

wykrywaniu procesów jednostronnych, natomiast w procesach

zapalnych obustronnych zastosowanie ilościowej oceny wychwytu

wskaźnika może być sposobem na zwiększenie poprawności

rozpoznania. 6.4.1. SCYNTYGRAFIA ŚLINIANEK Wykonuje się ją

używając 99`"Tc nadtechnecjanu sodu lub 6'Ga cytrynianu. W

przewlekłym zapaleniu ślinianki przyusznej obserwuje się

zwiększony wychwyt wskaźnika. 6.5. TERMOGRAFIA Termografia jest

metodą badania, która polega na zdalnym pomiarze promieniowania

podczerwonego emitowanego przez skórę. Rozkład temperatur na

skórze badanej okolicy ciała otrzymuje się w postaci obrazu plam

w skali szarości (od czerni do bieli) lub wielokolorowych izoterm

odpowiadających skali temperatur. Rejestrowane są różnice

temperatur 0,2ř. Termografia ma zastosowanie w badaniu zmian

patologicznych, które wiążą się ze zmianą emisji promieniowania

podczerwonego z powierzchni skóry. Mogą to być zmiany, w których

ucieplenie skóry zwiększa się (np. zmiany zapalne, nowotworowe)

lub zmniejsza się (np. niedokrwienie) (ryc. 6.10). W reumatologii

badanie to ma zastosowanie w ocenie wczesnych zmian zapalnych w

stawach. Metoda jest czuła, ale nie jest swoista. 6.6.

ULTRASONOGRAFIA (USG) Do badań medycznych wykorzystuje się

ultradźwięki o częstotliwości 1-7 MHz. Rejestracja fal

ultradźwiękowych odbitych lub załamanych w ciele badanego na

powierzchniach granicznych tkanek o różnej akustycznej impedancji

przetwarzana jest na obraz. Ultrasonografia jest metodą

nieinwazyjną, którą można powtarzać wielokrotnie. Zastosowanie

USG w diagnostyce reumatologicznej jest ograniczone. Wskazaniem

do badania USG jest różnicowanie masy w dole podkolanowym

(torbiel Bakera), podejrzenie zerwania stożka mięśniowo-

ścięgnistego w stawie barkowym, wysięki i krwawienia w dużych

stawach. Innym wskazaniem do badania USG może być podejrzenie

płynu wjamie osierdzia w toczniu układowym lub w twardzinie

układowej. USG doht podkolanowego w obecności torbieli Bakera

daje obraz hipoechogenicznego tworu w dole podkolanowym, przy

czym można ocenić rozległość zbiornika płynu w różnych

płaszczyznach z zachowaniem fizjologicznych warunków (ryc. 6.11).

Artrografia w tych przypadkach daje obraz dokładniejszy, ale

niekiedy podany środek cieniujący może nadmiernie rozciągnąć

torbiel. Pęknięcie torbieli Bakera lepiej można uwidocznić w

artrografii. Ryc. 6.11. Ultrasonografia dołu podkolanowego.

Torbiel Bakera widoczna jako obszar hipoechogeniczny (krzyżyki).

6.7. METODA REZONANSU MAGNETYCZNEGO (MR) Metoda rezonansu

magnetycznego jest jedyną metodą, która umożliwia uzyskanie

obrazu przekroju narządów i okolic ciała w dowolnej płaszczyźnie

bez zmiany ułożenia badanego. Technika badania jest oparta na

żjawisku jądrowego rezonansu magnetycznego. Zjawisko to występuje

wówczas, gdy na protony znajdujące się w stałym polu magnetycznym

zadziała zmienne pole magnetyczne; prostopadłe do kierunku pola

stałego. W badaniu MR obraz tworzą sygnały z rezonujących

nieparzystych protonów, czyli jąder atomów wodoru ciała

ludzkiego, który to wodór znajduje się w stężeniu ponad 70% we

wszystkich tkankach. Wielkość sygnału elementów obrazu MR zależy

przede wszystkim od czasu relaksacji T, i TZ (są to czasy

zanikania sygnahx, gdy protony pozbywają się energii po

wyłączeniu pola zakłócającego), gęstości wolnych protonów

charakterystycznej dla danej tkanki oraz technicznych warunków

tworzenia obrazu. Układ mięśniowo-szkieletowy nadaje się

doskonale do badań MR, ponieważ złożony jest z tkanek, które

znacznie różnią się gęstością wolnych protonów, wielkością

sygnału i czasami relaksacji. Kora kości, w której praktycznie

nie ma żadnych wolnych protonów, nie daje sygnału lub sygnał

bardzo słaby, podobnie zachowuje się chrząstka włóknista, ścięgna

i więzadła (obrazy czarne). Tkanka tłuszczowa i kość gąbczasta

zawierająca szpik kostny bogaty w tkankę tłuszczową cechuje się

silnym sygnałem (obrazy jasne). Podobnie silnym sygnałem

charakteryzuje się chrząstka szklista i jądro miażdżyste. Mięśnie

dają średni sygnał (obrazy szare). Rozróżnienie grup mięśniowych

jest możliwe dzięki istnieniu powięzi i tkanki tłuszczowej. W

reumatologii badanie MR ma zastosowanie w diagnostyce i

różnicowaniu zmian w kręgosłupie i dużych stawach. Szczególną

zaletą MR jest możliwość uzyskania obrazu w trzech płaszczyznach

przy dużej liczbie przekrojów, a także uzyskanie obrazu kości i

otaczających tkanek miękkich. Ważnym wskazaniem do badania MR

kręgosłupa szyjnego jest podejrzenie stenozy kanału kręgowego

przy podwichnięciu zęba obrotnika u chorych z r.z.s. oraz

podejrzenie ucisku rdzenia u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi

kręgosłupa. W obrazie MR można uwidocznić nieprawidłowe stosunki

w kanale kręgowym łącznie z uciskiem rdzenia i jego obrzękiem,

a także ocenić ryzyko powikłań neurologicznych (ryc. 6.12).

Niejasny obraz kliniczny dyskopatii z pra Ryc. 6.12. Badanie

metodą rezonansu magnetycznego kręgosłupa szyjnego w przekroju

strzałkowym. Stan po urazie. Złamanie kręgów z podwichnięciem i

kątowym zagięciem osi kręgosłupa na wysokości CS - Cř. Widoczny

ucisk rdzenia kręgowego na wysokości podwichnięcia oraz zanik

rdzenia poniżej miejsca ucisku. widłowym obrazem rentgenowskim

kręgosłupa i konieczność różnicowania z inną patologią

wewnątrzkanałową jest również wskazaniem do wykonania badania MR.

Bardzo czytelne obrazy MR uzyskuje się w badaniu dużych stawów

bez konieczności wprowadzania środków cieniujących (ryc. 6.13).

Wskazaniem do badania MR może być zerwanie więzadeł krzyżowych

lub uszkodzenie łąkotek w stawie kolanowym, poszukiwanie wolnych

ciał wewnątrzstawowych, torbiel Bakera, zerwanie stożka

mięśniowo-ścięgnistego w stawie barkowym, podejrzenie martwicy

głowy kości udowej i różnicowanie jej z innymi przyczynami bólu

w stawie biodrowym (objawy martwicy są widoczne wcześniej w

badaniu MR niż w scyntygrafii). Zmiany zapalne i zmiany

zwyrodnieniowe w stawach łączące się z uszkodzeniem chrząstki

szklistej, jej włóknieniem, nadżerkami w kości są bardzo dobrze

widoczne w obrazach MR. Jednak wskazania do badania MR powinny

być bardzo wyważone. Badanie MR jest metodą nieinwazyjną, dającą

doskonały obraz układu kostno-stawowego, ale koszt badania jest

wysoki, stąd należy wykorzystać najpierw inne mniej kosztowne

metody diagnostyczne. Rozdział 7 INNE METODY DIAGNOSTYCZNE

lrena Zimmermann-Górska

7.1. BADANIA BIOPSYJNE

Badanie mikroskopowe materiału pobranego z tkanek i narządów

przez operację lub za pomocą odpowiednich igiełjest często

decydujące w rozpoznawaniu chorób tkanki łącznej. Biopsja skóry

i tkanki podskórnej umożliwia wykazanie zmian, co ułatwia

rozpoznanie twardziny układowej, a także skrobiawicy. W wycinkach

skóry, na granicy skóry właściwej i naskórka można wykryć metodą

immunofluorescencji bezpośredniej złogi immunoglobulin. Złogi te

najczęściej powstają w przebiegu tocznia układowego i są

prawdopodobnie związane z odkładaniem się kompleksów

immunologicznych. Biopsja błony śluzowej odbytnicy jest najlepszą

metodą poszukiwania złogów amyloidu w przypadkach podejrzenia o

skrobiawicę (skrawki barwi się czerwienią Kongo-w świetle

spolaryzowanym obserwuje się dwułamliwość wywołaną przez

wybarwione złogi). Amyloid można wykrywać również w tkance

podskórnej pobieranej z powłok brzusznych (ryc. 7.1). Biopsja

tkanki mięśniowej ma znaczenie w rozpoznawaniu zapalenia

wielomięśniowego i guzkowego zapalenia tętnic. Zapalenie tętnic

w przebiegu polimialgii reumatycznej może zostać potwierdzone

przez badanie wycinka tętnicy skroniowej. W rozpoznawaniu zapaleń

stawów stosuje się biopsję igłową błony maziowej - szczególne

znaczenie ma różnicowanie reumatoidalnego zapalenia stawów i

chorób pokrewnych z gruźlicą stawów. Badanie wycinków tkanki

nerkowej, jako badanie obciążające, przeprowadza się rzadko. Jest

ono celowe w ocenie typu zapalenia nerek w przebiegu tocznia

układowego (decyduje o ustaleniu rodzaju leczenia i o rokowaniu),

guzkowego zapalenia tętnic i skrobiawicy. Do badania

mikroskopowego pobiera się również wycinki guzków, które powstają

w przebiegu różnych chorób i mają znaczenie dla rozpoznania.

Najczęściej są to guzki reumatoidalne lub dnawe. 74


7.2. ARTROSKOPIA

Artoskopiajest to wziernikowaniejamy stawowej za pomocą

specjalnej aparatury, która umożliwia obecnie nie tylko uzyskanie

obrazu wnętrza stawu i pobranie wycinków z tkanek stawowych, ale

również wykonanie drobnych zabiegów, np. usunięcia łąkotki lub

"wolnych ciał stawowych". Dzięki połączeniu artroskopii z

mikroskopem skenningowym można rozpoznawać niektóre choroby, np.

wywołane przez złogi kryształów w stawie. 7.3. ELEKTROMIOGRAFIA

Elektromiografia (EMG) jest to badanie czynności bioelektrycznej

mięśni. Za pomocą elektrod igłowych wkłuwanych do brzuśca

mięśnia, połączonych z aparaturą zapisującą na odpowiedniej

taśmie, uzyskuje się krzywą, której wychylenia, tzw. potencjały,

stanowią odzwierciedlenie czynności bioelektrycznej mięśni

znajdujących się w spoczynku i podczas ich skurczu. Z zapisu tego

wnioskuje się o pierwotnym bądź neurogennym uszkodzeniu mięśni.

Badanie jest przydatne w rozpoznawaniu różnicowym zapalenia

wielomięśniowego.


* * *

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

Powiązany:

Tytuł: \"Choroby reumatyczne\" iconProgram III zlot Młodych Chorych na Choroby Reumatyczne

Tytuł: \"Choroby reumatyczne\" iconInformacja prasowa młodzi, pomysłowi I zaradni, czyli… chorzy na choroby reumatyczne

Tytuł: \"Choroby reumatyczne\" iconMistia kraków, Centrum Euro Info Tytuł pakietu: Wypadki przy pracy I choroby zawodowe

Tytuł: \"Choroby reumatyczne\" iconBól, przeziębienie, astma, nadciśnienie tętnicze choroby serca, to przykłady schorzeń, które można leczyć przepisując pacjentowi cukier w tabletkach”. To tytuł artykułu w miesięczniku Świat Nauki

Tytuł: \"Choroby reumatyczne\" iconRejestr zachorowań na choroby zawodowe I podejrzeń o takie choroby

Tytuł: \"Choroby reumatyczne\" iconFormularz zgłoszeniowy [wysłać do 31. 08. 2011] I forum Weterynaryjne w Poznaniu „Choroby Bydła I Choroby Świń” 9-10 wrzesień 2011 r

Tytuł: \"Choroby reumatyczne\" iconChoroby I leczenia [1]. Biorąc pod uwagę koszty, jakie zarówno w wymiarze indywidualnym jak I dla systemu opieki zdrowotnej pociągają za sobą nawroty, wyniki badań wskazują na celowość stosowania oddziaływań psychospołecznych do zapobiegania zaostrzeniom choroby [7]

Tytuł: \"Choroby reumatyczne\" iconRodzinnej predyspozycji do występowania ciężkich postaci choroby. Konieczne jest określenie czynników zaostrzających przebieg choroby (stres, uprawianie sportu, dieta), oraz dokładne omówienie nawyków związanych z prawidłową higieną skóry ze skłonnością do trądziku (Golnick I wsp., 2003)

Tytuł: \"Choroby reumatyczne\" iconB długotrwałe- rak płuc, jamy ustnej, przełyku, krtani itp. Choroby serca, rozedma płuc, owrzodzenia, chroniczne zapalenie oskrzeli, choroby ukł krążenia. Rozedma płuc

Tytuł: \"Choroby reumatyczne\" iconTwojej choroby, wszelkich odbytych I obecnie stosowanego leczenia. Zrób listę nazw własnych lekarstw, które zabierasz ze sobą. Możesz również wziąć ze sobą numer kontaktowy do lekarza lub szpitala, który prowadzi leczenie twojej choroby

Umieść przycisk na swojej stronie:
Rozprawki


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©pldocs.org 2014
stosuje się do zarządzania
Rozprawki
Dom