Karta uczestnika kolonii, obozu młodzieżowego, zimowiska




Pobierz 20.46 Kb.
NazwaKarta uczestnika kolonii, obozu młodzieżowego, zimowiska
Data konwersji28.09.2012
Rozmiar20.46 Kb.
TypDokumentacja
KARTA UCZESTNIKA

KOLONII, OBOZU MŁODZIEŻOWEGO, ZIMOWISKA



  1. Forma wypoczynku: kolonie, obóz (stacjonarny, wędrowny - pieszy, rowerowy, kajakowy, żeglarski).

  2. Adres placówki .........................................................................................................................................................................

  3. Termin ......................................................................................................................................................................................


Gdańsk, dnia ................................... podpis organizatora


INFORMACJA

RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU

  1. Imię i nazwisko dziecka ............................................................................................................................................................

  2. Data urodzenia ..........................................................................PESEL.....................................................................................

  3. Adres z kodem poczt. ................................................................................................................................................................

  4. Adres rodziców i telefon kontaktowy w czasie pobytu dziecka na placówce wypoczynku .....................................................

............................................................................................................................. tel. służbowy........................................................


  1. Przebyte choroby (podkreślić i podać rok lub wiek dziecka):

odra...................... świnka......................... żółtaczka zakaźna...................... choroba nerek......................... astma.......................... ospa wietrzna.................. szkarlatyna ................... różyczka ................... epilepsja .................... choroba reumatyczna................ inne.....................................................................................................................................................................................................


  1. U dziecka występowały lub występują:

drgawki .................kaszel .................nocne moczenie ................. utraty przytomności ................. krwawienie z nosa .................. lęki nocne .............. zaburzenia równowagi ................bóle głowy ................ omdlenia ................. szybkie męczenie się.............. wady wymowy.............. częste bóle brzucha .............. katar alergiczny ................inne...................................................................

............................................................................................................................................................................................................

  1. Informacje o zachowaniu i usposobieniu dziecka: dziecko jest (właściwe podkreślić) : nadpobudliwe,

ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, inne ...................................................................................................................

4. Dziecko jest uczulone TAK, NIE (jeśli tak, to podać czynnik wywołujący uczulenia) ........................................................... ...........................................................................................................................................................................................................

5. Podczas jazdy autobusem należy podać środki ułatwiające podróż TAK, NIE (właściwe podkreślić).

6. Inne uwagi o zdrowiu dziecka ...................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................





Oświadczam, że podałem(am) wszystkie informacje o stanie zdrowia dziecka zgodnie z prawdą

i mogą one być wykorzystywane w zapewnieniu prawidłowej opieki w czasie pobytu na placówce, a także

w razie nagłej potrzeby. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operację.


Data ......................................... czytelny podpis rodziców (opiekunów) ......................................................................................


  1. Orzeczenie lekarskie


Po zbadaniu dziecka stwierdzam: ..................................................................................................................................

Dziecko może być uczestnikiem: ...................................................................................................................................

Zalecenia dla opieki medycznej: ....................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................


Data ............................................................... podpis i pieczątka lekarza.......................................................................


  1. Informacja o stanie zdrowia dziecka w czasie pobytu na kolonii, obozie, zimowisku:


.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................


.........................................................................

podpis i pieczątka lekarza lub pielęgniarki pieczątka placówki leczniczej



WARUNKI UCZESTNICTWA

NA KOLONIACH, OBOZACH MŁODZIEŻOWYCH I ZIMOWISKACH


organizowanych przez Biuro Podróży „Rospond” Sp. z o.o.


  1. Uczestnik obozu zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest obóz organizowany, oraz do poleceń wychowawców.

  2. Uczestnik obozu zobowiązany jest zabrać ze sobą odpowiedni dowód tożsamości – paszport na obozy zagraniczne i aktualną legitymację szkolną (na kolonie, zimowiska i obozy krajowe)

  3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez uczestników podczas pobytu i w środkach transportu.

  4. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem, używania środków odurzających, palenia tytoniu lub poważnego naruszenia reguł obozu, uczestnik zostanie wydalony z placówki na koszt własny (rodziców i opiekunów)

  5. Uczestnik (lub jego rodzice, opiekunowie) ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez niego podczas podróży lub pobytu na kolonii, zimowisku, obozie.

  6. Uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (ubrania, obuwie, rzeczy osobiste)

  7. Niniejsze warunki stanowią część integralną umowy zgłoszenia zawartej z Biurem Podróży „Rospond” Sp. z o.o. w Gdańsku


Uwaga!! Każdy uczestnik powinien dodatkowo ubezpieczyć się od kosztów rezygnacji w imprezie. Ubezpieczenie musi zostać zawarte w dniu podpisania umowy. Szczegółowe informacje w biurze.


Ja niżej podpisany oświadczam, że warunki uczestnictwa na kolonii, zimowisku, obozie są mi znane.


..................................................................... .....................................................................

podpis uczestnika obozu czytelny podpis rodziców (opiekunów)

Dodaj dokument na swoim blogu lub stronie

Powiązany:

Karta uczestnika kolonii, obozu młodzieżowego, zimowiska iconKarta kwalifikacyjna uczestnika kolonii/obozu/zimowiska

Karta uczestnika kolonii, obozu młodzieżowego, zimowiska iconFormularz zgłoszeniowy uczestnika obozu młodzieżowego snow nation in hell

Karta uczestnika kolonii, obozu młodzieżowego, zimowiska iconKarta kwalifikacyjna uczestnika obozu sportowego I. Informacja organizatora obozu

Karta uczestnika kolonii, obozu młodzieżowego, zimowiska iconKarta zgłoszeniowa uczestnika letniego obozu tenisowego szkoła tenisa ziemnego tennis nation

Karta uczestnika kolonii, obozu młodzieżowego, zimowiska iconRegulamin uczestnika kolonii

Karta uczestnika kolonii, obozu młodzieżowego, zimowiska iconK arta uczestnika karta kwalifikacyjna uczestnika

Karta uczestnika kolonii, obozu młodzieżowego, zimowiska iconRegulamin uczestnika obozu w Harcerskiej Bazie Obozowej w Niesulicach

Karta uczestnika kolonii, obozu młodzieżowego, zimowiska iconP lan zimowiska 2012 miejsce zimowiska

Karta uczestnika kolonii, obozu młodzieżowego, zimowiska iconKarta uczestnika karta kwalifikacyjna na obóZ

Karta uczestnika kolonii, obozu młodzieżowego, zimowiska icon1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminów obozu (kolonii), przeciwpożarowego, kąpieli I regulaminu ośrodka gdzie jest organizowany pobyt oraz poleceń wychowawców (instruktorów)

Umieść przycisk na swojej stronie:
Rozprawki


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©pldocs.org 2014
stosuje się do zarządzania
Rozprawki
Dom