Homer” OŚrodek rehabilitacji I szkolenia




Pobierz 23.16 Kb.
NazwaHomer” OŚrodek rehabilitacji I szkolenia
Data konwersji28.09.2012
Rozmiar23.16 Kb.
TypDokumentacja
Pieczęć kierującego Polski Związek Niewidomych

Zarząd Główny Warszawa Oddział Bydgoszcz

HOMER”

OŚRODEK REHABILITACJI i SZKOLENIA

im. J. Buczkowskiego

ul. Powstańców Wielkopolskich 33

85-090 BYDGOSZCZ

KARTA ZGŁOSZENIA - INFORMACYJNA

DO OŚRODKA REHABILITACJI I SZKOLENIA

HOMER w BYDGOSZCZY

Zgłaszamy kandydata na:

1.Szkolenie rehabilitacyjne - / jakie?/ ..........................................................................................

2.Kurs - szkolenie - /jakie?/ ........................................................................................................

I. DANE OSOBOWE :

- Imię i Nazwisko ......................................................................................................................

- dokładny adres zamieszkania /kod/ ..........................................................................................

...................................................................................................................................................

- grupa inw./ rok przyzn. ..............................nr.leg.PZN/rok wstąpienia ...........................……

- wiek …………....... (tylko do 70 r. życia) - wykształcenie .........................................

- praca przed utratą wzroku .................................................................................................

- obecna praca ......................................................................................................................

- źródła utrzymania ..............................................................................................................

- sytuacja rodzinna: mieszka sam, z rodziną /ile osób/ ........................................................


II. SYTUACJA ZDROWOTNA :

- rodzaj schorzenia okulistycznego : zaćma / operowana: tak / nie ?/,

jaskra, odklejenie siatkówki, degeneracje siatkówki, krótkowzroczność,

zanik nerwów wzrokowych /podkreślić/

inne /podać jakie/......................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

- całkowita utrata wzroku : TAK / NIE

- posiada resztki wzroku : poczucie światła, dostrzega zarysy postaci,

rozpoznaje przedmioty, osoby, czyta czarny druk /podkreślić/

- inne schorzenia /jakie?/ wyraźnie podać ...............................................................................

................................................................................................................................................

cukrzyca /podać ile razy dziennie bierze insulinę i jaką/.......................................................

.................................................................................................................................................

III. OCENA SAMODZIELNOŚCI : - potrzebuje przewodnika ..............................................

- jest samodzielny w zakresie samoobsługi ..............................................................................

- posługuje się brajlem, czarnym drukiem, nie posługuje się wcale /podkreślić/

- przebywał na szkoleniu rehabilitacyjnym / jakim ?/kiedy ?/

..................................................................................................................................................

- jakiej formy pomocy rehabilitacyjnej potrzebuje - sprecyzować

oczekiwania co do turnusu / kursu .........................................................................................

.................................................................................................................................................

- dodatkowe informacje o kandydacie na Turnus - Kurs ........................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................


Okręg PZN:............................... sporządził..........................................

Koło PZN .................................

Podpis osoby zgłaszanej ………………………….


HOMER

Pieczęć kierującego ORiS PZN Bydgoszcz


KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

dla KANDYDATA NA KURS :


1. INSTRUKTORÓW ORIENRACJI PRZESTRZENNEJ i SAMODZIELNEGO PORUSZANIA SIĘ

2. INSTRUKTORÓW REHABILITACJI ŚRODOWISKOWEJ

3. SAMOOBSŁUGI I CZYNNOŚCI DNIA ( właściwe podkreślić )

1. Dane ogólne:

Imię i Nazwisko ..............................................................................................

Data i miejsce urodzenia:..................................................................................

Adres/+kod pocztowy/......................................................................................

…………………………………………………Nr.telefonu: ..........................

2. Wykształcenie: średnie / wyższe (niepotrzebne skreślić)

Nazwa szkoły i rok kończenia ..........................................................................

Stopień / tytuł zawodowy-naukowy .................................................................

Zawód wyuczony ..............................zawód wykonywany...............................

Adres i nazwa zakładu pracy ............................................................................

.................................................... zajmowane stanowisko ................................


3. Charakter dotychczasowej współpracy ze środowiskiem niewidomych

(pełnione funkcje zawodowe, społeczne, uczestnictwo w kursach

rehabilitacyjnych. Podać w jakich kursach , dla kogo organizowanych i w

jakim charakterze)

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................


  1. Informacja o sprawności fizycznej, stanie zdrowia i predyspozycjach

psychicznych. Podać należy czy kandydat jest sprawny fizycznie, czy posiada

schorzenia utrudniające pracę w charakterze instruktora. Jaki ma kontakt z

inwalidami wzroku :..........................................................................................

...........................................................................................................................

………………………………….. ....................................................................

5. a) Orientacja - Należy załączyć wyniki badań okulistycznych i audiogram (badanie słuchu -

kandydaci na kurs orientacji lub instruktorów środowiskowych)

Wynik badania okulistycznego czy badania słuchu który kwalifikuje na grupę

inwalidzką dyskwalifikuje kandydata z udziału w Kursach.

b) samoobsługa – zaświadczenie o widzeniu w promieniu 2 m. i rozpoznawaniu barw

tylko od osób z gr. inwalidzką ( umiarkowaną )


.................................... ……………......................

miejscowość - data podpis i pieczęć

kierownika instytucji kierującej

Dodaj dokument na swoim blogu lub stronie

Powiązany:

Homer” OŚrodek rehabilitacji I szkolenia iconOŚrodek rehabilitacji I szkolenia pzn „homer”

Homer” OŚrodek rehabilitacji I szkolenia iconNazwa: Ośrodek Szkolenia Motorowego I Szkolenia Zawodowego "Omnibus" Jan Garlacz

Homer” OŚrodek rehabilitacji I szkolenia iconOŚrodek rehabilitacji dzieci niepełnosprawnych w Tomaszowie Mazowieckim

Homer” OŚrodek rehabilitacji I szkolenia iconOśrodek Szkolenia I Doskonalenia

Homer” OŚrodek rehabilitacji I szkolenia iconNowoczesnych sposobów rehabilitacji w chorobach narządu ruchu. W 1988 r otrzymał propozycję pracy na stanowisku profesora nadzwyczajnego na Wydziale Rehabilitacji awf warszawa. Głównym obszarem zainteresowań badawczych I pracy dydaktycznej były najnowocześniejsze sposoby rehabilitacji, zwłaszcza sta

Homer” OŚrodek rehabilitacji I szkolenia iconCentralny Ośrodek Szkolenia I Wydawnictw sep

Homer” OŚrodek rehabilitacji I szkolenia iconO chotnicze hufce pracy ośrodek szkolenia I wychowania

Homer” OŚrodek rehabilitacji I szkolenia iconOŚrodek szkolenia zawodowego podstawy obsługi komputera

Homer” OŚrodek rehabilitacji I szkolenia iconRejonowy ośrodek szkolenia zawodowego młodzieżY ŚLĄskiej wojewódzkiej komendy

Homer” OŚrodek rehabilitacji I szkolenia iconOchotnicze hufce pracy ośrodek szkolenia zawodowego śwk ohp

Umieść przycisk na swojej stronie:
Rozprawki


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©pldocs.org 2014
stosuje się do zarządzania
Rozprawki
Dom